Дубление кожи рук перед операцией

Главная проблема эффективной дезинфекции рук и операционного поля в хирургии заключается в том, что при применении радикальных средств стерилизации повреждаются клетки обрабатываемой кожи. Кроме того, независимо от эффективности воздействия на поверхностные слои кожи из глубоких ее слоев продолжает поступать секрет потовых и сальных желез, содержащий большое количество микробов. Микрофлора кожи представлена двумя категориями микроорганизмов:
1. Естественная микрофлора (резидентная), располагающаяся на поверхности и в глубине кожи (в трещинах и криптах, волосяных мешочках и выводных протоках потовых и сальных желез). В преобладающем большинстве это непатогенные микроорганизмы (Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes и др.). Патогенные микроорганизмы встречаются среди них достаточно редко.
2. Микрофлора, присутствие которой на коже не свойственно обычному ее состоянию (транзиторная). Она появляется в результате контакта с окружающей средой и по своему происхождению может быть как патогенной, так и непатогенной. Результаты исследования Л.Г. Куртенка (1979) [1] выявили следующий микробный пейзаж при бактериологическом посеве, взятом с кожи рук хирургов до операции: белый гемолитический коагулазоотрицательный стафилококк – 75,7%, золотистый гемолитический коагулазоотрицательный стафилококк – 4,5%, вульгарная флора – 10,8%, белый негемолитический коагулазоотрицательный стафилококк – 6,3%, кишечная палочка – 0,9%, гемолитический стафилококк – 0,9%, грамотрицательная палочка – 0,9%.
Отсутствие радикального способа стерилизации кожи рук и операционного поля объясняет применение множества различных способов, основанных на разных принципах.
Для повышения эффективности стерилизации рук хирурга прежде всего необходим тщательный гигиенический уход за ними. Под гигиенической дезинфекцией кожи рук понимают обычную обработку мылом после каждого загрязнения. Необходимо предохранение рук от микротравм, трещин, заусениц и грубых бытовых загрязнений, а также от соприкосновения с кожей пациентов и материалами, загрязненными патогенными микроорганизмами. Ногти должны быть чистыми, коротко обрезанными, не покрытыми лаком. Целесообразно использование крема для устранения сухости кожи рук и предупреждения образования трещин.
Непосредственно перед подачей больного в операционную тщательно сбривают волосы в области операционного поля с последующим протиранием спиртом. Однако следует учитывать, что бритье вызывает нарушение целостности кожного покрова и повышает риск возникновения бактериальной инфекции [2]. Некоторые авторы отмечают, что применение депиляторов позволяет уменьшить инфицирование операционных ран [4,5].
При дезинфекции рук хирурга и операционного поля соблюдают 3 основных принципа: а) механическая очистка кожи (пилинг); б) антисептическое воздействие на кожу различных химических препаратов; в) воздействие на кожу дубящих веществ. Несмотря на прогресс фармацевтической промышленности, повышение эффективности используемых для дезинфекции средств, все указанные принципы обработки рук остаются актуальными, что связано с логической обоснованностью традиционной последовательности проводимых мероприятий и разными задачами каждого из основных принципов в комплексной программе дезинфекции рук. В процессе эволюционного методологического развития следует отметить лишь некоторое смещение акцентов от механической обработки и дубления в сторону химической дезинфекции.
Механическая очистка кожи позволяет эффективно удалить отслоившийся эпидермис. Колонии микроорганизмов частично удаляются с поверхности рук вместе с пластами отслоившегося эпидермиса, а остающиеся на поверхности кожи оказываются доступными для последующего воздействия антисептиков. Механическая очистка рук несколько видоизменилась вместе с применением более современных способов обработки. Длительное мытье салфетками под проточной водой или в тазах при способах Спасокукоцкого–Кочергина, Фюрбрингера и др. вытесняется в большинстве современных способов другим традиционным и не менее эффективным способом механической очистки – протиранием рук салфеткой или губкой, смоченными растворами антисептиков [8]. Практически ни один из применяемых в настоящее время способов обработки рук хирурга не обходится без предварительной механической очистки в том или другом виде [3].
Уничтожение микробов на поверхности кожи и в глубине ее достигается применением различных антисептических средств. Микробы, располагающиеся в глубине кожи, после предварительной механической обработки становятся более доступными для воздействия дезинфицирующих средств. Препараты, используемые с целью хирургической дезинфекции рук, должны отвечать следующим требованиям:
– быстро убивать патогенную флору на поверхности кожи (немедленный эффект) и максимально уменьшить количество собственной флоры в железах кожи;
– надежно и длительно убивать микроорганизмы в перчаточном соке (остаточное действие), чтобы руки оставались обеззараженными в течение всего времени операции;
– обладать кумулятивным действием, чтобы при частом пользовании одним и тем же средством обеспечивалось уменьшение числа бактерий на коже и в промежутках между процедурами дезинфекции;
– не оказывать раздражающего действия на кожу.
Дубление кожи применяется с целью временного закрытия протоков потовых и сальных желез и предупреждения попадания на поверхность кожи в ближайшее после обработки рук время инфицированного секрета желез. Методы дубления кожи с применением таких средств, как бензин, спиртовой и водный растворы танина, уже практически не используются, поскольку влияют на внешний вид рук хирурга или представляют опасность возгорания. Однако применение 96% этанола остается неотъемлемой частью многих современных комплексных методов обработки рук.
В 1978 г. в журнале «Federal Register» опубликованы правила использования медикаментозных средств для обработки кожи [7], при этом они в соответствии с назначением были условно разделены на 7 категорий. Эти категории, к сожалению, не имеют большого практического значения для клиницистов, поскольку не являются взаимоисключающими. Одно и то же средство может быть отнесено к нескольким категориям. Согласно классификации Управления по пищевым продуктам и лекарственным средствам США существует три категории антимикробных средств, используемых для мытья рук: безвредные и эффективные в условиях открытой продажи (категория I), опасные и неэффективные в условиях открытой продажи (категория II) и недостаточно охарактеризованные средства для включения в классификацию (категория III). Жесткие требования для включения того или иного препарата в соответствующую классификационную категорию сопряжены с большими финансовыми затратами, поэтому многие моющие агенты широко применяются без подтверждения их безвредности и эффективности (триклозан, парахлорометаксиленол и др.) [6]. Осложняют планирование исследований и интерпретацию их результатов по эффективности обработки рук следующие моменты: а) разные участки кожи рук одного и того же человека по–разному обсеменены бактериями; б) достоверно не установлен нижний порог обсемененности, являющийся «достаточным» с точки зрения профилактики контактной инфекции; в) результаты многочисленных исследований, связанных со средствами и способами обработки рук, не сопоставимы из–за большого разнообразия методов исследования и бактериологического культивирования. Обоснованному решению о возможности и целесообразности использования различных препаратов для мытья рук препятствуют также и ряд этических соображений. Трудно представить контрольную группу при оценке эффективности стерилизации рук, в которой хирурги не будут обрабатывать руки перед операцией. Тем не менее, несмотря на противоречивые результаты подобных исследований, по мере совершенствования средств воздействия на кожу и накопления новых результатов по данной проблеме постоянно предлагаются новые вполне обоснованные рекомендации.
Все дезинфицирующие средства, допускаемые к использованию в России, и инструктивные указания по их использованию описаны в следующих нормативных документах:
а) «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.;
б) Европейская норма – EN 1500: 1997 г.;
в) Федеральный закон «О санитарно–эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г.;
г) «Положение о государственном санитарно–эпидемиологическом нормировании», утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 02.07.2000. № 554.
К средствам, пригодным для предоперационной обработки рук и операционного поля в соответствии с современными требованиями, следует отнести:
– спирты (этанол 70%, пропанол 60% и изопропанол 70%);
– галогены и галогеносодержащие препараты (хлоргексидин биглюконат или гибитан, йодопирон, йодонат и др.);
– надмуравьинная кислота (рецепт С–4);
– поверхностно–активные вещества или детергенты (дегмицид, бензалкония хлорид и др.).
Использование в чистом виде спиртов для дезинфекции рук может рассматриваться в настоящее время, как вынужденная крайняя мера воздействия на кожу. Классический метод Альфельда предполагает в качестве механической очистки кожи мытье рук в горячей воде с мылом, вытирание насухо стерильным полотенцем и протирание в течение 5 мин марлевым шариком (по Альфельду фланелевым комком), пропитанным 96%–ным этанолом.
Из множества способов обработки рук, основанных на дезинфецирующем действии на кожу галогенов и галогеносодержащих препаратов, актуальным в настоящее время является использование для этой цели хлоргексидина и йодофоров.
Хлоргексидин биглюконат является одним из наиболее активных местных антисептических средств. Он оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии, однако не оказывает разрушающего действия на вирусы и споры. Препарат сохраняется на коже рук и операционного поля и продолжает оказывать бактерицидный эффект. Для дезинфекции рук применяют метод протирания марлевым шариком, пропитанным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата в течение 3 мин. Для обработки операционного поля разводят 20% раствор препарата 70% спиртом в соотношении 1:40. Полученным 0,5% водно–спиртовым раствором обрабатывают операционное поле 2 раза с интервалом 2 мин. При постоянном использовании препарата возможны сухость и зуд кожи, дерматиты.
К йодофорам относятся йодонат, йодопирон и повидон–йод.
Йодонат – водный раствор комплекса поверхностно–активного вещества с йодом. Препарат представляет собой жидкость коричневого цвета с легким запахом йода, смешивается с водой в любых соотношениях и содержит 4,5% йода. Бактерицидную активность в отношении кишечной палочки, золотистого стафилококка, протея, синегнойной палочки обеспечивает не только содержание йода, но и поверхностно–активный носитель. Из–за способности препарата прокрашивать кожу применяется только с целью дезинфекции операционного поля. Перед применением разводят исходный раствор в 4,5 раза дистиллированной водой и полученным 1% раствором 2 раза смазывают операционное поле перед началом операции.
Йодопирон – смесь комплекса поливинилпирролидонйода с калия йодидом. Для обработки рук применяют 0,1% раствор, а для обработки операционного поля 0,5% раствор. Препарат обладает быстрым и сильным не только бактерицидным, но и спороцидным действием. Обработка рук проводится методом протирания.
Повидон–йод (Хемофарм) – йод в форме комплекса с ПВП–йодофором, связывающим йод. Концентрация активного йода – 0,1–1%. Обладает широким спектром противомикробного действия, активен в отношении бактерий, грибов, вирусов, простейших. При контакте с кожей и слизистыми оболочками элементарный йод постепенно и равномерно высвобождается. Благодаря большому размеру комплексной молекулы, плохо проходит через биологические барьеры; системное действие йода практически не проявляется.
Антисептическая обработка операционного поля – пенообразующий 7,5% (неразбавленный) раствор (1 мл на 50–70 см2 поверхности) наносят на бритую, увлажненную водой кожу и втирают 5 мин., распространяя пену, затем пену удаляют, смазывают кожу неразведенным раствором и оставляют до высыхания; возможно использование 7,5% неразбавленного раствора в виде жидкого мыла и обработка поля 10% раствором дважды с экспозицией по 2 минуты. Для обработки рук хирурга и медперсонала – 5 мл 10% неразбавленного раствора для наружного применения растирают ладонями до локтя в течение 5 мин (для образования пены можно добавить воду), затем тщательно смывают, процедуру повторяют дважды; 2–й способ – смачивают кожу, наносят 5 мл 7,5% раствора для наружного применения, растирают ладонями (или щеткой) до образования пены, смывают водой и повторяют снова; 3–й способ – 5 мл 7,5% неразбавленного пенообразующего раствора втирают в кожу рук около 5 мин, затем руки промывают водой и процедуру повторяют; 4–й способ – 5 мл 7,5% раствора в виде жидкого мыла равномерно растирают по коже рук в течение 1 мин, тщательно моют и споласкивают руки теплой водой.
Первомур (препарат С–4) представляет собой – смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода, обладает сильным и быстрым бактерицидным действием. На I этапе готовят основной раствор из 171 мл 33% перекиси водорода и 81 мл 85% муравьиной кислоты. При этом образуется надмуравьиная кислота, которая может храниться 7 дней. Из основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора, в котором возможна обработка рук 10 человек. После механической обработки с мылом под проточной водой руки вытирают насухо и дезинфицируют в первомуре в течение 1 мин. Для учета количества обработок в одном растворе в таз погружают 10 индеферентных к препарату предметов (пуговицы от халатов), и каждый обрабатывающий извлекает один предмет. При отсутствии в тазу предметов необходимо приготовить новый раствор.
Дегмицид – прозрачная жидкость желтого или желто–коричневого цвета со специфическим запахом. Препарат содержит 30% дегмина, являющегося четвертичным аммониевым соединением. Препарат обладает выраженной антибактериальной активностью и является хорошим моющим средством. Для обработки используют ватные тампоны или поролоновые губки с 1% раствором дегмицида, которыми протирают предварительно вымытые и высушенные полотенцем руки, а также операционное поле.
Бензалкония хлорид – прозрачная жидкость желтого цвета, хорошо растворимая в воде. Препарат является моночетвертичным аммониевым соединением, обладающим поверхностной активностью. Бензалкония хлорид проявляет бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе на стрептококки и стафилококки, устойчивые к антибиотикам, но не эффективен в отношении спор и микобактерий туберкулеза. При обработке рук после предварительной механической очистки под проточной водой с мылом их погружают в 0,1% раствор бензалкония хлорида на 2 мин. Операционное поле обрабатывают тампоном, смоченным 1% раствором препарата в течение 2 мин.
В отдельных случаях при наличии соответствующего технического оснащения возможно проведение дезинфекции рук перед операцией с помощью ультразвукового облучения. При этом обработка происходит при погружении рук в воду или раствор антисептика (0,05% раствор хлоргексидина) в специальные ванны с оснащением для ультразвукового облучения в течение 1 мин.
Дезинфекцию операционного поля проводят на операционном столе. Обработка операционного поля может быть произведена теми же средствами, что и руки. Однако в отличие от обработки рук предпочтительно применение препаратов, окрашивающих кожу, чтобы отличались дезинфицированные участки от тех, которые не подвергались дезинфекции.
При всех способах обработки рук и операционного поля неукоснительно соблюдают общие принципы асептики: этапность и сохранение направления обработки от чистых участков кожи к загрязненным. Принцип этапности предполагает последующую обработку только тех частей рук, которые уже подверглись обработке на предварительном этапе. На первом этапе проводят мытье в тазах или протирание до уровня локтевого сустава. На последующих этапах или при повторных протираниях проксимальная граница обработки смещается в сторону чистых частей рук: средняя треть предплечья, лучезапястный сустав и, наконец, ногтевые ложа и кожные складки в проекциях межфаланговых суставов. Обработку проводят постоянными движениями в одном и том же направлении от более чистых участков к менее чистым: от пальцев к области локтевого сустава. Руки при этом находятся в положении кистями вверх, чтобы вода не стекала от локтей к кистям, то есть с грязных участков кожи на чистые.
При дезинфекции операционного поля также соблюдают принципы этапности и сохранения направления от чистой кожи к загрязненной. Первый раз проводят широкую обработку перед изоляцией операционного поля. Если операцию выполняют на чистом операционном поле, то начинают обработку с места предполагаемого разреза и завершают на периферии, а также в местах наибольшего естественного загрязнения (пупочная воронка, кожные складки). Если операцию проводят на инфицированных тканях, то начинают обработку с периферии операционного поля и завершают на участках, прилегающих к гнойным ранам и свищам. Операционное поле изолируют от окружающих тканей стерильным бельем (если операция проходит под местной анестезией, то ее выполняют после изоляции операционного поля). Второй раз кожу обрабатывают перед кожным разрезом, третий – перед наложением кожных швов и четвертый – после наложения кожных швов и перед наложением послеоперационной повязки на рану.

Литература
1. Куртенок Л.Г. Сравнительная оценка современных способов обработки рук хирурга и операционного поля в клиническом аспекте. Автореферат дисс. к.м.н., Москва, 1979 19.
2. Ларсон Э. Гигиена кожи. В кн. Внутрибольничные инфекции, Москва, 1990, 146–159.
3. Шмитт В., Хартиг В., Кузин М.И., Общая хирургия, Москва, 1985, т.1, гл. 1, 5–48.
4. Count–Brown C.M. Pre–operativeskin depilation and its effect on postoperative wound infections. – J.R.Coll.Surg.Edinb., 1981, 26, 238–241.
5. Cruse P.J.E., Foport R. A five–year prospective study of 23 649 surgicalwounds. – Arch.Surg., 1973, 107, 206–209.
6. Hamilton H.W., Hamilton K.R., Lone F.J. Pre–operativehair removal. – Can.J.Surg., 1971, 20, 269–275.
7. Recommended Practice Subcommittee: Preposed recommended practices for surgical scrubs. – AORN J., 1983, 37, 82–85.
8. Test for health care personnel hand–wash effectiveness. – Federal Register, 1978, 43, 1210–1249.