Если на крайней плоти у ребенка под кожей белое

Смегма – это физиологический секрет, вырабатывающийся сальными половыми железами и собирающийся под крайней плотью. Эскудант представляет собой отмершие эпителиальные клетки, скапливающиеся во влажной среде. При недостаточной гигиене половых органов секрет накапливается в мешке крайней плоти и приводит к патологическому состоянию смегмалиту.

У ребенка подобное явление, которое можно увидеть на фото, встречается достаточно часто, однако, если скопления не обильные – это вполне можно считать нормой. Смегмалит обычно развивается на фоне такой патологии, как фимоз (неполное раскрытие головки под крайней плотью).

Невозможность смегмы выйти наружу и ее скопление создает благоприятную среду для размножения различных болезнетворных микроорганизмов.

Симптомы

Скопление смегмы у ребенка (фото показывает, как выглядит жировой секрет) происходит на головке полового члена под кожицей крайней плоти. У ребенка необходимо ее регулярно удалять, только делать это следует аккуратно, ни в коем случае, на растягивая крайнюю плоть. В течение дня смегма выводится вместе с мочой, остальная часть при вымывании пениса теплой водой.

Ежедневные гигиенические процедуры постепенно избавят мальчика от неприятного симптома. Продолжительное нахождение большого количества смегмы под плотью опасно развитием различного рода воспалительных процессов, так как это создает благоприятную среду для размножения болезнетворных микроорганизмов.

Развитие инфекционных процессов приводит к таким заболеваниям, как:

уретрит;
баланит;
баланопостит.

Общая клиническая картина при подобных патологиях выражается следующим образом:

покраснение крайней плоти;
болезненность в области головки;
жжение;
зуд;
ощущение боли при мочеиспускании;
надувание крайней плоти при опорожнении мочевого;
появление сыпи на половом органе;
неприятный резкий запах;
застойные выделения приобретают зеленовато-желтый оттенок.

Если подобные симптомы не проходят после тщательных гигиенических процедур, стоит обратиться к врачу во избежание развития сложных патологических процессов.

Патогенная микрофлора развивается на фоне размножения таких микроорганизмов:

микробы;
паразиты;
грибки;
вирусы;
бактерии.

При размножении таких паразитарных агентов скопление смегмы сопровождается соответствующими симптомами:

секрет становится творожистой консистенции;
появляется сильный зуд;
режущая и жгучая боль при микции;
отечность препуциального мешочка;
болезненность головки в состоянии покоя.

Если ребенок заразился от матери при родах половыми инфекциями, к общей симптоматике добавляются такие признаки:

общая слабость;
головная боль;
слабость и болезненность мышечной ткани;
отсутствие аппетита;
повышение температуры тела до субфебрильных отметок;
боли внизу живота;
выделения из пениса;
появление сыпи на половом органе;
неестественный налет;
боли в горле;
высыпания в горле;
боли в области анального канала (появляется за счет высыпаний на прямой кишке).

Если причиной скопления секрета становятся опухолевые процессы, у пациента дополнительно будут отмечаться такие симптомы:

внезапная и стремительная потеря веса;
общая слабость и утомляемость;
отсутствие аппетита;
резкие изменения вкусовых предпочтений;
субфебрильная температура тела в вечернее время.

Причины появления

Скопление смегмы у ребенка (фото патологического процесса показывает наглядно проблему) появляется при таких располагающих факторах:

некачественная и нерегулярная гигиена половых органов;
сужение препуции на фоне развития фимоза.

При появлении тревожных симптомов родители должны уделить должное внимание гигиене, и только, если данные мероприятия никаких улучшений не приносят – обратиться к врачу.

Частое и обильное скопление смегмы провоцирует образование патогенной микрофлоры, которая благоприятствует размножению болезнетворных микроорганизмов. Это приводит к воспалению и появлению новообразований.

Фимоз – это физиологически нормальное состояние, которое присуще новорожденным детям. В 5% случаев крайняя плоть подвижна, поэтому головку пениса можно без труда оголить и тщательно промыть водой, исключив вероятность смегмалита.

В дословном переводе фимоз означает стягивание или сжатие. Головка при фимозе плотно закрыта, и открыть ее бывает достаточно болезненно для мальчиков. Подобное состояние может отмечаться у детей вплоть до семилетнего возраста, и это отнюдь не считается патологией.

Но вот, если подобное не проходит после достижения 7 лет, крайняя плоть остается все также суженой, в этом случае родителям стоит забить тревогу и обратиться к специалистам.

Любые проявления фимоза у мальчиков после 7 лет – это патология, проблема может привести к серьезным осложнениям.

Итак, если фимоз является физиологически нормальным состоянием, тогда почему смегма издает неприятный аромат?

Причины подобного явления следующие:

диагноз сахарный диабет;
гормональный дисбаланс;
заболевания, способствующие избыточной секреции половых желез.

Иногда запах смегмы приобретает отталкивающий интенсивный характер, и при его появлении стоит пройти обследование с целью выяснения причины. Подобный симптом всегда означает наличие каких-либо патологических нарушений со стороны органов мочеполовой системы. Самые распространенные заболевания в детском возрасте – это баланит и баланопостит, которые являются следствием физиологического фимоза.

Диагностика

Ребенку, у которого есть проблемы с чрезмерным скоплением смегмы, требуется помощь педиатра. После первичного осмотра врач назначит комплекс лабораторных исследований.

Это:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
бакпосев смегмы на определение типа возбудителя и его чувствительности к лекарственным формам;
УЗИ полового члена.

Спаечные образования можно диагностировать при визуальном осмотре пениса. Если подобное явление подтверждается еще результатами УЗИ, ребенку необходима консультация уролога и хирурга.

Для подтверждения диагноза баланит или баланопостит дополнительных инструментальных методов обследования не требуется. Для подтверждения заболевания достаточно проведенных анализов, результатов УЗИ, жалоб пациента и осмотра полового органа. При данных патологиях по анализу мочи выявляется лейкоцитоз и бактериурия.

Иногда для уточнения типа патогенного агента может потребоваться проведение ИФА и ПЦР. Также для исключения или подтверждения наличия сопутствующих патологий ребенку назначается консультация эндокринолога, нефролога, дерматолога.

При каких-либо подозрениях на вторичное заболевание проводят:

УЗИ исследование почек и мочевого;
анализ крови на уровень глюкозы.

Когда необходимо обратиться к врачу

Скопление смегмы у ребенка (фото патологического процесса дает возможность родителям понять, насколько серьезна может быть проблема) ситуация неприятная, учитывая то, что явление провоцирует боль при мочеиспускании.

Обратиться к врачу следует при появлении первых тревожных признаков, это:

покраснение крайней плоти и головки полового члена;
образование в препуциальном мешке твердых образований (затвердевшее скопление смегмы);
ребенок ощущает боль при походе в туалет;
беспричинная капризность и плач;
жжение и зуд полового органа;
повышение температуры тела (при серьезных формах патологии).

Первичным обследованием занимается детский врач (педиатр). При необходимости по результатам диагностики педиатр определяет необходимость в консультации других узкопрофильных специалистов (нефролог, эндокринолог, уролог, дерматолог).

Профилактика

Сразу после рождения мальчика его обязан осмотреть врач, который занимается вопросами заболеваний мужских половых органов (адролог). Дальше по мере взросления ребенка ему показаны периодические осмотры.

Для предупреждения патологического скопления смегмы родителям необходимо придерживаться простых профилактических рекомендаций:

производить правильный и качественный гигиенический уход за половым органом (ежедневно принимать теплый ванны, подмывать ребенка после каждого испражнения);
для выполнения гигиенических процедур рекомендуется пользоваться детским мылом, специальными детскими шампунями или гелями;
не использовать для ежедневного ухода бактерицидных моющих средств, так как она разрушает нормальную биологическую микрофлору пениса и замещает патогенной;
при купании малыша следует аккуратно постепенно отодвигать кожицу на головке полового органа.

Сама по себе биологическая жидкость (смегма) не требует лечения, напротив, ее функции заключаются в предоставлении организму местного иммунитета. В дальнейшем смегма помогает нормально функционировать репродуктивной системе у мужчин. Именно поэтому вопрос о полном удалении смегмы лишен всякого смысла.

Единственное, что необходимо делать – это наблюдать за выработкой секрета, обращать внимание на сопутствующие симптомы и появляющийся запах. При развитии каких-либо патологий изменяется структура, объем, консистенция и запах выделяемой смегмы.

Методы лечения

Скопление смегмы у ребенка (фото физиологически нормального явления немного успокоит родителей) не всегда требует лечения. Иногда для устранения проблемы достаточно регулярно проводить гигиенические процедуры полового органа, при этом аккуратно и постепенно отодвигать крайнюю плоть, оголяя головку.

Однако, если скопление секрета сопровождается тревожной симптоматикой, здесь необходима помощь квалифицированного специалиста. Лечение направлено на устранение физиологического фимоза и купирование развития патологического процесса.

Лекарственные препараты

Часто при чрезмерном скоплении смегмы и появлением воспаления врачи ограничиваются назначением регулярных ванночек и применением антисептических растворов.

Нередки случаи, когда специалисты предлагают родителям операции по резекции крайней плоти. После хирургического вмешательства абсолютного прекращения секреции смегмы не будет, однако, это упростит процесс ее вывода наружу и сократит риски образования воспалительного процесса.

Лечение смегмалита проводится по следующему алгоритму:

Терапия с целью устранить патологическое развитие головки. Для этого врачи рекомендуют распаривание теплыми ванночками, подмывание ребенка после каждого опорожнения или при серьезных проблемах – резекция крайней плоти.
Промывание полового члена антисептическими растворами. При развитом смегмалите процедуры проводят ежедневно по 2 раза в день.
Введение в отверстие крайней плоти при помощи шприца без иглы мази Левомеколь (10 мл). На ночь ставится компресс на основе этого же лекарственного средства.
Закапывание проблемного участка маслом облепихи, оливок, вазелина или витаминных масляных растворов. Капать необходимо по 2-3 капли лекарства.
Применение ванночек с раствором Эктерицида или Фурацилина.

Довольно часто врачи назначают использование антисептических, противомикробных и антибактериальных мазей.

Самыми эффективными в данном случае являются:

Клобетазол;
Тридерм;
Будесонид;
Гидрокортизон;
Бетаметазон;
Дипросалик.

Очень результативно использование мазей при легких массажах. Мази также обладают заживляющим и регенерирующим свойством. Часто применяются, если на пенисе образуются рубцовые ткани или имеются микротрещины.

Если после проведенных манипуляций воспалительный процесс не проходит, педиатр назначает антибиотикотерапию в виде мазей или таблеток. Курс и дозировка определяется только лечащим врачом после полного обследования и постановки точного диагноза. Самолечение может привести к непоправимым последствиям, в частности к нарушению репродуктивной функции во взрослом возрасте.

Народные методы

Скопление смегмы у ребенка часто не является серьезной патологической проблемой, на фото можно увидеть физиологически нормальное выделение, которое не требует лечения медикаментами. В таких ситуациях врачи предлагают родителям прибегнуть к средствам народной медицины. Отвары на основе лекарственных растений используются в качестве антисептических и противовоспалительных средств.

Средство	Приготовление	Применение
Корень женьшеня	Сухой корень измельчить до порошкообразного состояния. Взять 30 г сырья и залить 1 л кипяченой воды. Поставить на огонь и довести до кипения. Настоять в течение 1 часа. Процедить.	Промывать пенис один раз в сутки вечером. Курс – 7 дней.
Отвар спорыша	Средство укрепляет местный иммунитет и способствует восстановлению нормальной микрофлоры. Сухой спорыш (5 г) залить 1 стаканом кипятка, отправить на медленный огонь и довести до кипения. Прокипятить в течение 20 минут. Остудить, процедить.	Промывать половой орган один раз в день вечером или утром. Курс – 7 дней.
Настой календулы	Сушеные цветы растения (1 ч. л.) залить 1 стаканом кипятка. Оставить настаиваться на 1 час. Процедить.	Использовать средство в виде ванночек, предварительно подогрев настой до оптимальной температуры. Головку пениса опустить в раствор и оставить на 10-15 минут. Процедуру проводят 2 раза в день. Курс – 7 дней.
Настой череды	Снимает воспаление, размягчает мягкие ткани. Для приготовления требуется 10 г сухого сырья и 1 стакан кипятка. Оставить настаиваться средство на 1 час. Процедить.	Использовать лекарство в виде теплых ванночек. Раствор нагреть до температуры 35 градусов и поместить в него половой орган. Оставить на 20 минут. Процедуру проводить 2-3 раза в день. Курс – 7 дней.
Ячмень	Средство помогает снять воспаление и размягчить кожицу крайней плоти. Зерна ячменя (50 г) залить 0,5 л кипяченой теплой воды. Оставить настаиваться на всю ночь. Утром настой прокипятить в течение 10-15 минут. Оставить настаиваться на 1 час. Процедить.	Принимается в виде промываний. Процедуру проводить 1 раз в день. Курс – 7 дней.
Раствор марганца	В ванночку набрать теплой воды для купания. Добавить незначительное количество марганца, чтоб вода стала едва розовой. Хорошо размешать.	Купать ребенка в растворе марганца в течение 15 минут. Процедура проводится 1 раз в день вечером или через день. Курс – 10 ванночек.
Ромашка лекарственная	Средство убивает бактериальную флору, снимает воспаление, заживляет мелкие повреждения кожи. Сухие цветки ромашки (10 г) залить 1 стаканом кипятка. Поставить на медленный огонь, кипятить в течение 10-15 минут. Остудить и процедить.	Средство используется в виде компрессов. Ватный диск смачивается в растворе и аккуратно прикладывается на головку пениса. Оставить на 10 минут. Манипуляции проводить 1-2 раза в день. Курс – 10 дней.

Принимать солевые ванны запрещается, они раздражают и сушат слизистую. Любые процедуры с использованием средств народной медицины необходимо проводить только после консультации с лечащим врачом. Перед применением того или иного средства необходимо убедиться в отсутствии аллергической реакции на лекарственное растение.

Возможные осложнения

Нередко у мальчиков до 7 лет естественная смазка скапливается под крайней плотью. Из-за застойных явлений происходит ее затвердевание и образование мелких конкрементов. Как результат появляются белые округлые скопления – смегмолиты. Они провоцируют воспалительный процесс.

Появляющийся секрет приобретает неприятный запах и зеленовато-желтый цвет. При подобных процессах головка полового члена воспаляется, краснеет, отекает препуций, возможно появление мелких ранок. Одно из осложнений патологического процесса – папилломатоз (появление папиллом на головке члена).

Врачи считают, что подобное явление относится к предраковым состояниям или появлению местных новообразований, таких как:

остроконечные кандиломы;
болезнь Боуэна;
эритроплазия Кейра.

При развитии данных патологий ребенку необходима помощь уролога и онколога.

Также чрезмерное скопление секрета приводит к размножению инфекции и образованию следующих заболеваний:

баланит;
баланоспостит;
постит.

Скопление смегмы может свидетельствовать о наличии таких патологий:

гонорея;
сифилис;
кандидоз;
хламидиоз;
генитальный герпес.

Учитывая все возможные предположения, важно различать патологическое скопление секрета от естественного. Если скопления смегмы у ребенка сопровождаются тревожными симптомами, затягивать с визитом к врачу категорически нельзя. На фото родители могут увидеть, к чему может привести самолечение и запущенность процесса.

Видео о смегме

Видео о сегме:

Источник

Молодые родители, в семье которых родился мальчик, должны быть готовыми к тому, что и они, и их чадо с самого раннего детства может столкнуться с мужскими заболеваниями.

Таковым и является баланопостит у ребенка, о котором говорил и доктор Комаровский, объясняя, почему появляется болезнь, по каким признакам ее можно распознать, и каким образом ее можно вылечить.

Что это за болезнь?

Прежде всего, нужно успокоить родителей мальчика – баланопостит лечится. Главное – своевременно обратить на него внимание, начать лечение.

Баланопостит – в какой-то степени диагноз сборный.

В педиатрии выделяют два отдельных диагноза – баланит, под которым понимают воспалительный процесс, протекающий в головке полового члена, и постит – болезнь воспалительного характера, развивающаяся в тканях крайней плоти. По отдельности два эти недуга встречаются крайне редко – в основном они сопутствуют друг другу, и именно поэтому эти диагнозы объединены в один — баланопостит.

Это достаточно серьезное заболевание, поражающее два важных в мочеполовой сфере мальчика участка, и, как правило, оно настигает детей возрастом менее 5 лет. Заболевание обязательно нужно срочно лечить, поскольку недуг может вызвать серьезные последствия, касающиеся репродуктивной способности ребенка в будущем.

Выделяют острый баланопостит, длительность которого составляет менее 3-х месяцев, и хронический вид недуга, который продолжается 3 и более месяцев.

Настичь это заболевание может и взрослого мужчину, но это случается примерно в 2-3 раза реже, нежели болезнь у детей. В целом практически каждый мужчина хотя бы раз в жизни сталкивался с этой проблемой независимо от того, происходило это в детском возрасте либо во взрослой жизни.

Симптомы недуга

Баланопостит имеет ряд признаков, которые укажут на развитие недуга у детей. Основной из них – болевые ощущения.

Первые симптомы воспаления крайней плоти и головки полового члена нередко дают о себе знать на фоне не ухудшенного общего состояния малыша.

Признаки недуга таковы:

Жжение в области полового органа, зуд;
Часто проявляющиеся позывы к мочеиспусканию, которое является болезненным;
Наличие покраснения, отечность крайней плоти, головки полового члена;
Появление боли при прикосновении к пораженным областям;
Увеличение паховых лимфатических узлов;
С течением недуга может повышаться температура тела малыша.

С баланопоститом могут столкнуться дети, которые еще не умеют говорить, а потому не имеют возможности рассказать о неприятных симптомах, которые их беспокоят. Но внимательные родители смогут заподозрить неладное по капризности, беспокойству, плачу малыша. Эти побочные симптомы вкупе с теми проявлениями, которые родители смогут увидеть собственными глазами, и укажут на баланопостит.

Если маленький пациент не получает своевременное лечение, воспаление продолжает развиваться, влечет за собой все новые проблемы – появление язв на тканях, пораженных баланопоститом, гноя, представляющего собой отделяемое, имеющее белесый либо желтоватый оттенок и неприятный запах.

В некоторых случаях приступы недуга могут атаковать малыша часто, при этом может наблюдаться определенная их периодичность. Это свидетельствует о хроническом баланопостите. При этом гиперемия (покраснение), отечность не всегда ярко выражены, а продолжительность проявления симптомов достаточно длительная – она в ряде случаев не отступает месяцами.

Причины болезни

Для начала нужно понять, почему баланопоститу в наибольшей степени подвержены дети возрастом до 5 лет. Дело в том, что головка у мальчиков до достижения этого возраста не открывается самостоятельно, в силу чего возникают некоторые сложности с выполнением гигиенических процедур. Загрязнения забиваются под крайнюю плоть, образуя таким образом среду, являющуюся идеальной для размножения и деятельности различного рода патогенных микроорганизмов.

Читайте также: Мокнутие кожи у ребенка

В связи с этим главной причиной возникновения недуга врачи, в частности, доктор Комаровский, называют недостаточную гигиену, что далеко не всегда является следствием недобросовестности родителей, а объясняется лишь недостатком опыта у них ухода за мальчиком этого возраста с учетом его физиологических особенностей.

Вследствие этого под крайнюю плоть могут попадать такие виды возбудителей баланопостита:

Кишечная палочка;
Протей;
Грибок;
Стрептококки;
Стафилококки.

Они смешиваются со скапливающейся под крайней плотью остатками мочи, смегмы, секрета половых органов. Так и возникает воспаление в этой области.

Врачи выделяют следующие факторы, способные спровоцировать болезнь:

Использование подгузников, неправильно подобранных в соответствие с размером, а также недостаточная частота их смены;
Ношение малышом тесного нижнего белья. Это касается мальчиков, которые уже не нуждаются в ношении подгузников;
Недостаточность гигиенических процедур, ухода за половым органом малыша;
Снижение иммунитета, в силу чего патогенные микроорганизмы легко атакуют организм малыша;
Аллергия. В ряде случаев недуг является следствием аллергической реакции кожи на компоненты средств для гигиены, а также порошков для стирки белья;
Сахарный диабет;
Фимоз. Это болезнь, при которой крайняя плоть не оголяет головку члена вообще, из-за чего и скапливается грязь, вызывая воспаление.

Лечение

Первое, что предполагает борьба с недугом – гигиена. В неосложненных случаях лечение сводится лишь к промыванию полового органа детей раствором марганцовки либо неконцентрированным раствором фурацилина.

Стратегия лечения определяется врачом в зависимости от возбудителя заболевания. В ряде случаев есть необходимость в применении антибиотиков внутрь, но какие именно это будут медикаменты, должен решить врач. Это назначение делается после исследования мазка из крайней плоти, которое позволяет определить возбудителя и его чувствительность к тем или иным медикаментам.

Используются и препараты наружного применения – мази.

«Левомеколь». Лекарство выпускается в виде мази, обладающей антибактериальным, обеззараживающим, иммуномодулирующим воздействием. Основными компонентами мази являются хлорамфеникол и метилурацил. Также в состав средства входит полиэтиленоксид. «Левомеколь» нужно нанести на предварительно вымытый орган необильным слоем. Рекомендуется это делать на ночь, оставляя средство до утра. Если у детей наблюдается повышенная чувствительность к ингредиентам медикамента, препарат не назначается;
«Клотримазол». Данное средство является противогрибковым, а лечение баланопостита с его помощью осуществляется, если возбудителем болезни выступает грибок. Активным веществом медикамента является клотримазол, а вспомогательными ингредиентами выступают метилпарабен, нипагин, полиэтиленоксид, пропиленгликоль. Препарат наносится необильным слоем на пораженные участки на предварительно вымытый половой член ребенка несколько раз/день. Единственное противопоказание к использованию «Клотримазола» для лечения детей – гиперчувствительность маленького пациента к компонентам мази;
«Мирамистин». Этот медикамент можно использовать в форме мази либо раствора. Для лечения детей используется, в частности, раствор для промывания пораженного органа. Средство является антисептическим, применяется оно наружно для промывания полового органа малыша. Основной компонент средства – моногидрат хлорида бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония. Трижды или четырежды/сутки необходимо промывать пораженный орган разбавленным небольшим количеством воды «Мирамистином». Предварительно нужно обязательно промыть половой член ребенка. Противопоказанием к использованию медикамента является гиперчувствительность к его составляющим.

Все эти средства помогают быстро снять воспаление, устранить его возбудителей.

Народная медицина

Так уж повелось, но бабушки обязательно найдут эффективное лечение при любых болезнях. Потому что они знают множество полезных народных средств. Иногда в домашних условиях можно сделать гораздо больше, чем кажется на первый взгляд. Народные средства – это, прежде всего, натуральные продукты, которые не причинят вреда ребенку.

Рецепт №1

Для мальчиков будет полезно лечение отваром ромашки. Их можно использовать для купания, делать из них компрессы.

Для приготовления понадобится ложка травы, которою нужно положить в емкость и залить кипятком, настоять. Смочить в теплом отваре марлевую повязку и приложить к больному месту. Вместо аптечной ромашки можно использовать другую лекарственную траву. Подойдут кора дуба, шалфей.

Рецепт №2

Промыть больные участки можно настойкой из зверобоя. Ложку травы залить стаканом кипятка. Процедить, дать настояться. Смочить ватный тампон в процеженной настойке и промыть половой орган. Это уменьшит воспаление на пораженных участках.

Обильное питье – верный путь к выздоровлению. Чем больше будущий мужчина употребляет жидкости, тем лучше. Это способствует вымыванию бактерий. Если малыш очень плохо себя чувствует, чтобы немного облегчить его состояние, можно применить «Ибупрофен».

Профилактические меры

Чтобы ваше чадо не настиг баланопостит, нужно следовать таким рекомендациям:

Следите за гигиеной малыша, тщательно очищайте его половой член;
Старайтесь использовать для обеспечения гигиены и стирки белья, вещей ребенка средства, не содержащие аллергенов, агрессивных химикатов;
Помните, что нижнее белье малыша должно быть выполнено из натуральных тканей, а впереди на нем не должно быть швов;
Обеспечивайте своевременное лечение болезней инфекционного характера, равно как и всех остальных заболеваний.

Баланопостит – заболевание, которое можно полностью излечить, если своевременно обратиться к врачу.

Таково мнение не только доктора Комаровского, но и всех врачей. Но лучше предотвратить болезнь, для чего нужно выполнять меры профилактики, и основная из них – следование гигиеническим нормам.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник