Гепатит с и кожа лица

Гепатит С — опасное вирусное заболевание, приводящее к поражению тканей печени. Страдает не только она, но также все системы и органы. Лицо при гепатите С становится желтого цвета, на нем появляются прыщи, морщины, пигментные пятна, сосудистые звездочки, сыпь, отеки. Часто человек даже не догадывается, что болен, путая симптомы заболевания с другими кожными проблемами. Если заметно пожелтение лица и на нем появились изъязвления — это повод обратиться к врачу за медицинской помощью.

Как меняется лицо у людей с гепатитом

Гепатит С заметен по признакам на лице. Вследствие нарушения обменных процессов кожа лица жирнеет, появляются пигментные пятна разного цвета и размеров, угревая сыпь. Лицо со временем желтеет, покрывается морщинами, что делает больного внешне на несколько лет старше своего возраста. В большинстве случаев это признаки хронической формы гепатита С.

Пожелтение кожи

Желтуха происходит вследствие выработки большого количества билирубина — фермента, который входит в состав желчи. При гепатите С нарушается работа печени, что приводит к сбоям в выводе билирубина, и он попадает в кровь. В итоге кожа лица и тела становится желтого цвета. Оттенок — от бледного до насыщенного.

Чаще всего это признак острого гепатита, но иногда бывает следствием цирроза печени, когда печеночная ткань заменяется соединительной. Токсины не выводятся из организма, нарушается свертываемость крови. Первые признаки цирроза возникают примерно через 20-30 лет после инфицирования. У 1-2% больных гепатитом С развивается рак печени.

Сосудистые звездочки

Это расширенные капилляры, просвечивающие сквозь кожу. Подобные высыпания при гепатите С случаются из-за функциональных нарушений печени, в результате чего расширяются поверхностные сосудики. Усугубляют процесс вредные привычки. Это одно из кожных проявлений, указывающее на патологическое состояние железы, особенно если оно сопровождается желтушностью кожи.

Сосудистые звездочки бывают разными, в зависимости от сосудов, которые подверглись патологическому расширению:

капиллярные — не очень заметные, образовались из небольших кровеносных сосудов;
венозные — более крупные;
артериальные — большие, заметные окружающим.

Цвет звездочек при гепатите С — синий и красный. Могут иметь разную форму: точечную, паукообразную, древовидную, линейную. На лице чаще всего возникают линейные и точечные звездочки (на крыльях носа, щеках).

Печеночные бляшки

Это округлые, плоские уплотнения на лице (ксантомы), по виду схожие с подкожными гранулами или следами от заживших ожогов. Цвет светло-желтый. При пальпации четко ощущается их край. На начальном этапе бляшки выглядят как красные образования, которые перерастают в волдыри. Когда они лопаются, остается красный след с видимыми очертаниями и светлой серединкой.

Практически всегда поражаются веки. Часто появляются при жировой инфильтрации печени, фиброзе, циррозе, гепатите С вследствие сбоя липидного обмена.

Геморрагическая сыпь

При вирусной инфекции печени на лице нередко появляется сыпь, которая имеет вид точечных кровоизлияний бурого или красного цвета. Она носит невоспалительный характер, не возвышается над поверхностью кожи. Оттенок при надавливании не меняется. Кроме лица, затрагивает шею, туловище, иногда конечности.

Геморрагическая сыпь подразделяется на три вида:

петехии — мелкоточечная сыпь;
пурпуры — немного больше, диаметром в 2-5 мм;
экхимозы — крупные элементы неправильной формы, размером в 5 мм.

Элементы сыпи на лице часто сливаются друг с другом. В этом случае цвет становится багрово-синим, в центре могут отмирать ткани, что приводит к гангренозному изменению кожных покровов.

Отеки

Отечность возникает на лице из-за увеличения количества жидкости в тканях, что достаточно часто происходит при гепатите С. Как правило, отеки сопровождают острую форму гепатита С между 2 и 5 неделей после инфицирования. Также отеки лица появляются на поздних стадиях при хроническом гепатите, когда сильно поражена не только печень, но и другие органы и системы. Нарушается работа почек, из-за чего лишняя вода скапливается под кожей. Это приводит к видимым отекам.

Прыщи

При гепатите С на лице появляются:

папулы — прыщики без полости внутри;
пустулы — пузыри с жидким содержимым;
гнойники.

Чаще всего наблюдаются между бровями, на лбу. Свидетельствуют о нарушениях в работе печени и желчных протоков из-за неправильного питания либо вредных привычек.

Также гнойники являются следствием цирроза печени, фиброза, жирового гепатоза, печеночной недостаточности.

Другие симптомы

Нередко при гепатите С на лице появляется эритема. Это ограниченное интенсивное покраснение кожных покровов, которое развивается из-за расширения сосудов. Страдает не только лицо, но и конечности, туловище.

При циррозе печени, жировом гепатозе, фиброзе нередко на лице возникают пигментные пятна. Цвет может варьироваться от светлого до темно-коричневого. В случае хронического гепатита могут образовываться мелазмы или хлоазмы — крупные пигментные пятна неправильной формы. Они нередко сливаются. Также меняется цвет глаз – они становятся желтого цвета.

Как справиться с проблемами

Если появились кожные дефекты на лице, необходима комплексная диагностика. Выявить вирус гепатита С можно посредством сдачи крови методом ПЦР и ИФА, а определить состояние печени – при помощи УЗИ и биопсии. При подтверждении диагноза назначается противовирусная терапия. Она подразумевает несколько схем:

Инъекции интерферона и прием Рибавирина.
Применение лекарств нового поколения — Софосбувира, Ледипасвира, Даклатасвира, Велпатасвира или их дженериков.

Читайте также: Жимолость на кожу лица

Также важно принимать гепатопротекторы для нормализации работы и восстановления клеток печени, придерживаться диеты №5 по Певзнеру и здорового образа жизни. Разрешается использовать разные маски для лица, способные устранить кожные проблемы. При сильном проявлении сосудистых звездочек и сыпи можно прибегнуть к хирургическим манипуляциям: радиоволновой и лазерной хирургии, озонотерапии.

Источник

Сейнер М, Голаби П, Фархат Ф, Янусси З. Госпиталь Инова Фэйрфокс, США

Ключевые положения

Хронический вирусный гепатит С сопровождается рядом кожных заболеваний, таких как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, поздняя кожная порфирия, некролитическая акральная эритема.
Наиболее часто патогенез кожных заболеваний, ассоциированных с хроническим вирусным гепатитом С, связан с образованием иммунных комплексов.
Помимо этого, поражение кожи может являться побочным эффектом терапии интерфероном, рибавирином.
Риск кожных осложнений терапии вирусного гепатита С значительно снизился после появления новых лекарственных препаратов.

Введение

Хронический вирусный гепатит С является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Заболевание ассоциировано с фатальным поражением печени у инфицированных пациентов. Миллионы людей во всем мире страдают от этого заболевания, наибольшая распространенность отмечается в Азии, на Дальнем Востоке, в Северной Африке. В США инфицировано около 1,3% населения, при этом среди лиц, рожденных между 1945 и 1965 годами этот показатель значительно выше — до 3,2%. Хронический вирусный гепатит С — весьма гетерогенное заболевание, проявляющееся не только поражением печени, но и других органов, в том числе почек, глаз, опорно-двигательного аппарата, кожи, нервной системы.

Заболевание связано с такими кожными заболеваниями, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, поздняя кожная порфирия, некролитическая акральная эритема. В литературе описаны единичные случаи ассоциации хронического вирусного гепатита С с псориазом и узловатым пруриго. В данной статье будут рассмотрены основные патогенетические механизмы, клиническая картина и некоторые аспекты лечения перечисленных выше кожных заболеваний.

Смешанная криоглобулинемия

Смешанная криоглобулинемия является одним из наиболее частых внепеченочных проявлений хронического вирусного гепатита С. Заболевание также может быть ассоциировано с лимфомой, ревматоидным артритом. Клиническая картина характеризуется появлением сыпи, локализующейся преимущественно на коже нижних конечностей. Появление сыпи обусловлено отложением иммунных комплексов в стенках мелких сосудов с последующим развитием васкулита. Выделяют три иммуногистохимических типа криоглобулинов. Криоглобулины 1 типа состоят преимущественно из чистых моноклональных антител. Они ассоциированы с множественной миеломой или макроглобулинемией Вальденстрема.

Тип 2 характеризуется сочетанием моноклональных IgM и поликлональных IgG. Чаще всего наблюдается при хроническом вирусном гепатите С, может встречаться при хроническом вирусном гепатите В, вирусе Эпштейна-Барр. Тип 3 характеризуется появлением поликлональных IgG и IgM. Данный тип криоглобулинемии может встречаться при вирусном гепатите С, аутоиммунных заболеваниях, например, СКВ. Более чем в половине случаев смешанной криоглобулинемии, ассоциированной с вирусным гепатитом С, обнаруживаются криоглобулины 2 типа, реже — криоглобулины 3 типа. Криопреципитаты богаты HCV-RNA.

Около 95% всех случаев смешанной криоглобулинемии связаны с хроническим вирусным гепатитом С. По данным различных источников, частота обнаружения криоглобулинов у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С колеблется от 25 до 50% случаев, при этом характерная клиническая картина наблюдается лишь в 10-30% случаев. Возможной причиной такого выраженного различия служит разная степень выраженности поражения печения, фиброза и продолжительности заболевания. Риск возникновения криоглобулинемии прямо пропорционален тяжести повреждения печени.

К трем наиболее частым симптомам заболевания относят пальпируемую пурпуру, артралгии, слабость, названные ключевыми симптомами криоглобулинемии(1966г, Мельтзер и Франклин). Осаждение внутрисосудистых преципитатов иммуноглобулинов при понижении температуры приводит к обратимой обструкции сосудов почек, кожи, печени, периферических нервов. Клинически наблюдается феномен Рейно, васкулит мелких сосудов. Наиболее часто отмечается поражение кожи, проявляющееся пальпируемой пурпурой, также могут возникать хронические язвы. Помимо этого, возможно появление зуда, уртикарных элементов, лейкоцитокластического васкулита.

Диагностика смешанной криоглобулинемии основана на характерной клинической картине, данных анамнеза, лабораторном обнаружении гипокомплементемии(особенно снижения компонента С4), криоглобулинемии. Часто выявляется вирусный гепатит С. Ревматоидный фактор обнаруживается у большинства пациентов. Как правило, обнаруживаются маркеры хронического воспаления — повышенное СОЭ, СРБ, нормоцитарная анемия. При выполнении гистологического исследования определяется лейкоцитокластический васкулит.

В стенке пораженных сосудов обнаруживаются криоглобулины и иммунные комплексы. Таким образом, смешанная криоглобулинемия является иммунокомплексным васкулитом мелких сосудов с преимущественным поражением кожи, а также почек, печени, нервной системы. Заболевание проявляется пальпируемой пурпурой, слабостью и артралгиями. Лечение хронического вирусного гепатита С способствует разрешению проявлений криоглобулинемии, однако, в ряде случаев требуется терапия ритуксимабом, а также переливание плазмы.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай — воспалительное заболевание, которое может поражать кожу, слизистые оболочки полости рта и половых органов, кожу волосистой части головы, ногтевые пластинки, иногда — слизистую оболочку пищевода. В типичных случаях первичными морфологическими элементами являются зудящие полигональные папулы с сиреневым оттенком, сливающиеся в бляшки. Размеры высыпаний варьируют в широких пределах — от милиарных до бляшек более 1 см в диаметре.

Заболевание встречается менее чем у 1% населения. Более подвержены лица в возрасте от 30 до 60 лет. Предрасположенности к полу или определенной расе не обнаружено. Типичная локализация высыпаний — сгибательные поверхности запястий, предплечий, тыл кистей, кожа голеней, половые органы. Выделяют несколько основных клинических вариантов заболевания — кольцевидный, более характерный для области половых органов, инверсный тип, локализующийся в крупных складках, атрофический тип, часто поражающий нижние конечности. Новые очаги могут появляться после повреждения кожи, например, в месте расчесов или травмы(положительный феномен Кебнера). Как правило, после разрешения высыпаний не остается рубцов, поражение кожи носит достаточно ограниченный характер. Тем не менее, очаги в полости рта имеют тенденцию к хроническому течению.

Этиология заболевания не установлена. Предполагается, что в основе патогенеза лежит аутоиммунная реакция с участием активированных CD8+ Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам кератиноцитов. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С определенную роль в патогенезе красного плоского лишая играют такие цитокины как фактор некроза опухоли альфа, интерферон гамма, интерлейкины 6 и 8. В литературе описано большое количество случаев манифестации или ухудшения течения красного плоского лишая на фоне терапии интерфероном.

Несмотря на то, что патогенетическая ассоциация между хроническим вирусным гепатитом С и красным плоским лишаем окончательно не установлена, по данным проведенных ранее исследований, между этими заболеваниями существует статистически значимая взаимосвязь. По данным мета-анализа 70 исследований с 5 континентов показано, что у ряда пациентов инфицирование хроническим вирусным гепатитом С сопровождается развитием определенных клинических вариантов красного плоского лищая.

У пациентов, инфицированных хроническим вирусным гепатитом С, красный плоский лишай встречался статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. По данным другого мета-анализа, красный плоский лишай у пациентов, инфицированных хроническим вирусным гепатитом С, встречался в 4,8 раз чаше, чем в контрольной группе. Тем не менее, частота выявления хронического вирусного гепатита С среди пациентов с КПЛ варьирует в широких пределах: от 4% в Европе до 24% на Среднем Востоке.

Рекомендаций по скринингу хронического вирусного гепатита С не существует, однако, его целесообразно проводить в этнических группах с более выраженной ассоциацией данных заболеваний.

Кожные проявления

Диагностика КПЛ основана на данных анамнеза и клинической картине. Необходимо осматривать пациента полностью, включая слизистую оболочку полости рта, половые органы. При невозможности поставить диагноз клинически требуется выполнение биопсии. К диагностически значимым гистологическим признакам относят характерную эпидермальную гиперплазию (« saw-tooth pattern»), утолщение зернистого слоя, вакуолизацию базального слоя, апоптоз кератиноцитов (тельца Сиватта), выраженную инфильтрацию в области дермо-эпидермального соединения, представленную преимущественно Т-лимфоцитами.

Поражение кожи при КПЛ носит ограниченный характер, способно разрешаться самостоятельно. Первой линией терапии являются топические ГКС 2,3 класса активности. Данные о влиянии терапии интерфероном на течение КПЛ противоречивы, в литературе описаны случаи обострения кожного процесса, а также разрешения кожных высыпаний на фоне терапии интерфероном. По данным мета-анализа Petti и коллег, лечение гепатита С не всегда приводит к разрешению очагов КПЛ. Стандартом лечения хронического вирусного гепатита С является применение новых режимов противовирусной терапии без интерферона. Данных о влиянии новых препаратов на течение КПЛ недостаточно.

Поздняя кожная порфирия

Порфириями называют группу врожденных или приобретенных метаболических заболеваний, вызванных снижением активности ферментов, участвующих в биосинтезе гема и порфиринов. Наиболее распространенной формой порфирии является поздняя кожная порфирия, ассоциированная с дефицитом печеночной уропорфириноген-декарбоксилазы. Болеют взрослые пациенты, частота встречаемости заболевания в США составляет 1:25000 населения. Мужчины и женщины подвержены заболеванию в равной степени, однако, с учетом таких факторов риска как злоупотребление алкоголем, инфицирование вирусным гепатитом С, заболевание чаще встречается у мужчин.

Выделяют несколько типов заболевания. Первый тип(спорадический) представляет около 80% случаев заболевания. В данном случае мутации гена UROD не наблюдается, поэтому нарушение функции фермента ограничено печенью. Второй тип (семейный) ассоциирован с аутосомно-доминантным наследованием дефекта в гене UROD, что связано со снижением активности фермента во всех органах и тканях.

В основе патогенеза поздней кожной порфирии лежит недостаточность фермента уропорфириноген-декарбоксилазы(UROD). UROD — пятый фермент биосинтеза гема, он катализирует декарбоксилирование уропорфириногена с образованием копропорфириногена.

Клинические проявления поздней кожной порфирии возникают при снижении активности фермента до 20% от нормальной. Скопление порфиринов в коже приводит к фототоксичности: под воздействием света длиной 400 нм происходит высвобождение фотонов порфиринами и образование активных форм кислорода с последующим повреждением мембран, липидов и белков. По данным мета-анализа, выполненного Gisbert и коллегами, около 50% пациентов с поздней кожной порфирией инфицированы хроническим вирусным гепатитом С, в южной Европе этот показатель достигает 70%, а в США – около 66%.

Точные механизмы влияния вируса гепатита С на функциональную активность уропорфириноген-декарбоксилазы не установлены. Предполагается, что инфицирование вирусом гепатита С приводит к образованию свободных радикалов кислорода, которые в свою очередь снижают уровень гепсидина и вызывают перегрузку железом. Эти изменения опосредованно приводят к недостаточности фермента уропорфириноген-декарбоксилазы.

Клинические проявления заболевания весьма разнообразны и включают буллезные элементы, эрозии, милиумы, гипертрихоз, алопецию, онихолизис и гипопигментацию. Фотоповреждение более выражено на открытых участках кожи, таких как лицо, шея, тыл кистей, предплечья, голени. Очаги могут быть болезненными, разрешаться с образованием рубцов, сопровождующихся контрактурами и кальцификацией, подобно системной склеродермии. Из лабораторных показателей обращает на себя внимание часто наблюдающееся повышение уровня трансаминаз и других маркеров повреждения печени(связано с наличием вирусного гепатита С, злоупотреблением алкоголем). У пациентов с поздней кожной порфирией повышен риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Как правило, характерная клиническая картина позволяет заподозрить диагноз «поздняя кожная порфирия», лабораторно он подтверждается при обнаружении повышенного уровня порфиринов. Необходимо исследованить порфирины плазмы, сыворотки, мочи. У пациентов с симптоматической поздней кожной порфирией значительно повышены уропорфирин и гепатокарбоксил порфирин мочи. Другим важным диагностическим признаком является флуоресценция порфиринов плазмы в лучах с длиной волны 620 нм. Важно проводить обследование для выявления хронического вирусного гепатита С.

К стандартным методам лечения относят флеботомию и/или низкие дозы гидроксихлорохина. Помимо этого, важно минимизировать факторы риска — злоупотребление алкоголем, прием эстрогенов, препаратов железа, курение. Также, важно ограничить действие солнечного света путем фотопротекции, ношения закрытой одежды.

Лечение хронического вирусного гепатита С препаратами интерферона не оказывало положительного влияния на течение поздней кожной порфирии, более того, пациенты с сопутствующей поздней кожной порфирией хуже отвечают на терапию интерфероном. Более приемлимый ответ отмечается на комбинированную терапию с применением интерферона и снижения нагрузки железом. Несмотря на немногочисленность данных литературы, наиболее оптимальнымм препаратами для лечения поздней кожной порфирии, ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом С, являются прямые противовирусные препараты. Таким образом, поздняя кожная порфирия является заболеванием, обусловленным нарушением работы фермента UROD, проявляющееся возникновением буллезных очагов на коже.

Достаточно часто наблюдается ассоциация поздней кожной порфирии с хроническим вирусным гепатитом С, поэтому, при подозрении на позднюю кожную порфирию требуется исключить инфицирование вирусом гепатита С. Результаты терапии препаратами группы интерферона весьма противоречивы. Более оптимальных результатов можно достичь при использовании новых противовирусных агентов.

Другие кожные проявления

Псориаз

Псориаз — распространенное хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи, основным проявлением которого является появление эритематозных папул с четкими границами, покрытых серебристо-белым шелушением. Псориаз ассоциирован с системным воспалением, увеличением образования провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма, интерлейкина 17. По данным ряда эпидемиологических исследований, существует ассоциация между гепатитом С и псориазом. В двух исследованиях, проведенных в Японии, было обнаружено увеличение частоты встречаемости серологических маркеров хронического вирусного гепатита С у пациентов с псориазом по сравнению с общей популяцией.

По данным литературы( Chun и коллеги), повышение уровня провоспалительных цитокинов при инфицированнии вирусом гепатита С способствует развитию псориаза у генетически предрасположенных лиц. Однако, по данным эпидемиологического исследования, проведенного Kanada и коллегами, ассоциации между псориазом и хроническим вирусным гепатитом С не обнаружено. Таким образом, требуются дополнительные исследования для установления взаимосвязи между псориазом и хроническим вирусным гепатитом С.

Некролитическая акральная эритема

Некролитическая акральная эритема — редкое псориазоподобное дерматологическое заболевание, характеризующееся появлением зудящих эритематозных либо гипопигментированных бляшек с четкими границами, поврхностным шелушением, локализующихся преимущественно на коже нижних конечностей. Гистологическая картина напоминает псориаз — обнаруживается папилломатоз, псориазиформные изменения, некроз кератиноцитов. По данным различных исследований, заболевание практически в 100% случаев ассоциировано с хроническим вирусным гепатитом С(либо с дефицитом цинка). Первой линией терапии являются топические и системные ГКС. Помимо этого, современная противовирусная терапия приводит к положительной динамике со стороны кожного процесса.

Зуд

Зуд является частым проявлением хронического вирусного гепатита. Зуд часто обусловлен сопутствующим холестазом. Более 15% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С страдают выраженным кожным зудом. Как правило, зуд является генерализованным, возникает на неизмененной коже, сопровождается вторичными клиническими проявлениями — экскориациями и лихенификацией.

Отмечается частая ассоциация хронического вирусного гепатита С с узловытым пруриго, простым хроническим лишаем. В некоторых случаях зуд ассоциирован с применением противовирусных препаратов — терапия интерфероном и рибавирином сопровождается выраженным зудом более чем у 10% пациентов. Однако, ингибиторы протеаз первого поколения вызывают зуд гораздо чаще — более чем у 40% пациентов. Зуд в данном случае сопровождался полиморфной сыпью, у некоторых пациентов напоминавшей синдром Стивенса-Джонсона. Новые режимы терапии, не включающие интерферон и рибавирин, как правило, не сопровождаются зудом и высыпаниями.

Заключение

Хронический вирусный гепатит С — системное заболевание, ассоциированное с различными внепеченочными проявлениями, в том числе с поражением кожи. Несмотря на то, что в литературе описано значительное количество кожных заболеваний, наблюдавшихся у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, доказана взаимосвязь лишь со смешанной криоглобулинемией, красным плоским лишаем, поздней кожной порфирией, некролитической акральной эритемой. Появление новых препаратов для лечения хронического вирусного гепатита С привело к уменьшению осложнений противовирусной терапии, в том числе дерматологических. Для оценки эффективности влияния новых противовирусных препаратов на течение ассоциированных с хроническим вирусным гепатитом С кожных заболеваний требуются дополнительные исследования.

Источник