История болезни рак кожи лица
ФИО:
Возраст: 75 лет
Место жительства:
Профессия: пенсионер
Клинический диагноз: Базалиома кожи крыла носа справа T1 N0 M0 St 1-2
Оперативное вмешательство: не проводилось.
Дата поступления: 04.05.05 г
Дата начала курации: 11.05.05 г.
Расспрос
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на наличие язвы на коже крыла носа справа.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает в течении последних 6-ти месяцев, когда на кончике носа справа, он обнаружил безболезненный узелок величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имел желтоватый цвет и плотную консистенцию. За медицинской помощью не обращался. В последующем, узелок увеличивался в размерах, безболезненный. Обратился за помощью к терапевту, был направлен на обследование в онкодиспансер. Было проведено цитологическое обследование, цитограмма N 8040-1 Базалиома. Направлен в онкологическое отделение СОКБ для прохождения БРТ.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье служащих. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, поступил в Смоленский техникум связи, после окончания которого работал по специальности.
Наследственность отягощена по бронхиальной астме, ИБС.
2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Пристрастие к острой и копченой пище. Курит по 10 сигарет в день, стаж курения 30 лет. Злоупотребляет алкогольными напитками. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.
3) Перенесенные заболевания, операции, травмы. Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.
5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез. Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенном частном доме. Водоснабжение нецентрализованное. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает.
6) Профессиональный анамнез. Инвалид 3 группы.
Физическое обследование (status praesens)
Общий осмотр (ectoscopia)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.
Глазные яблоки, придаточный аппарат без особенностей.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не определяются. Видимых отёков нет.
Мышцы развиты достаточно, безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
На педикулёз осмотрен – отр.
Антропометрическое исследование. Рост 176 масса 79 кг. Температура 36,7 ОС.
Исследование по системам
Дыхательная система
а) частный осмотр (inspectio).
Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий.
Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.
б) пальпация (palpatio)
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный, легочный звук.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка CVII. Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см.
Нижние границы легких в пределах нормы:
| Правое | Левое | |
| Lin. parasternalis | нижний край 5 ребра | определение границ |
| Lin. mediaclavicularis | нижний край 6 ребра | не проводилось |
| Lin. axilaris anterior | нижний край 7 ребра | нижний край 7 ребра |
| Lin. axilaris media | нижний край 8 ребра | нижний край 8 ребра |
| Lin. axilaris posterior | нижний край 9 ребра | нижний край 9 ребра |
| Lin. scapularis | нижний край 10 ребра | нижний край 10 ребра |
| Lin. paravertebralis | на уровне остистого отростка ThXI | На уровне остистого отростка ThXI |
Подвижность нижнего края легкого:
| Правое | Левое | |
| Lin. mediaclavicularis | 6 см | не проводилось |
| Lin. axilaris media | 8 см | 8 см |
| Lin. scapularis | 6 см | 6 см |
г) аускультация (auscultatio)
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система
а) частный осмотр (inspectio)
Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется визуально. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.
б) пальпация (palpatio)
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычной площади и характеристик. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.
в) перкуссия (percussio)
Границы относительной тупости сердца:
| правая | в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины |
| левая | в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| верхняя | по нижнему краю 3 ребра |
Границы абсолютной тупости сердца:
| правая | в 4 межреберье по левому краю грудины |
| левая | на 1,5 см кнутри от левой границы сердечной тупости |
| верхняя | нижний край 4 ребра. |
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3 см, левый – 9 см, поперечник – 12 см; md/ms – 1/3
г) аускультация (auscultatio)
Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 140/90, пульс 60.
Пищеварительная система
а) частный осмотр (inspectio)
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, уздечка языка розовые. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.
Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.
б) пальпация (palpatio)
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки сохранён, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации полые органы брюшной полости обычной локализации и характеристик. Патологические образования не пальпируются. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, закруглённый, гладкий, безболезненный. Селезёнка в клиностатическом положении и положении по Сали не пальпируется.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук разной высоты. Притупления в отлогих местах нет. Размеры печени по Курлову – 10(0) х 8 х 7 см. Перкуторные размеры селезенки – 6(0) х 4 см.
г) аускультация (auscultatio)
Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Полную версию истории болезни по онкологии вы можете сказать здесь
Автор: vikki95 • Апрель 25, 2018 • История болезни • 1,202 Слов (5 Страниц) • 548 Просмотры
Страница 1 из 5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЗ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра онкологии
Зав.кафедрой: к.м.н., доцент Каравай А.В.
История болезни
Клинический диагноз:
А) основное заболевание: базальноклеточный рак кожи, T1N0M0, 2 клиническая группа.
Б) осложнения основного заболевания: нет.
В) сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, АГ 2 риск 3.
Время курации: 06.03.2018-07.03.2018
Гродно, 2018
1. Паспортная часть
1.Фамилия, имя, отчество пациента:
2. Возраст: 77 лет.
3. Место жительства:
4. Место работы, должность: пенсионер.
5. Дата поступления в больницу: 01.03.2018.
6. Кем направлен: ООД.
7. Диагноз направившего лечебного учреждения: базалиомакожи носа справа.
2. Жалобы
При поступлении в стационар пациентка предъявляла жалобы на опухолевидное образование на коже носа с правой стороны, выступающее над поверхностью кожи, шишкообразной формы. Также пациентка отмечала жалобы на зуд в области этого образования, появляющийся преимущественно в ночное время.
3. Анамнез заболевания
Пациентка считает себя больной на протяжении долгих лет (начало заболевания не помнит). Свое заболевание ни с чем не связывает. Долгое время это опухолевидное образование пациентку не беспокоило, и она по этому поводу не обращалась за медицинской помощью. В декабре 2017 года обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства с жалобами на увеличение в размерах опухолевидного образования на коже носа справа, кшишкообразной формы, выступающее над поверхностью кожи. Кроме того, пациентка жаловалась на зуд в области этого образования, преимущественно в ночное время. Далее пациентка была направлена на консультацию к онкологу. Был взят скарификационный соскоб с опухолевидного образования. 28.12.2017 был установлен диагноз: базальноклеточный рак кожи носа справа. Затем пациентке была назначена плановая госпитализация на 01.03.2018 в онкологическое отделение ГОКБ для дальнейшего лечения.
4. Анамнез жизни
Пациентка родилась 12.02.1941 в срок. В 6 лет пошла в школу, ни в физическом, ни в умственном развитии от сверстников не отставала. Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными.
Наследственная предрасположенность к злокачественным образованиям не отягощена. Канцерогенную нагрузку отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Перенесенные операции: аппендэктомия (в детстве), герниопластика (пупочная грыжа), ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ(4 года назад).
Аллергологический анамнез: аллергия на цветение тополя (поллиноз). Трансфузии не проводились.
5. Настоящее состояние пациента
Объективные данные
А) Общее состояние:
Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица: живое. Положение пациента в постели: активное. Температура тела: 37,60С. Кожные покровы чистые, сухие, бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, мышцы безболезненны. Конфигурация суставов не изменена. Суставы подвижны, безболезненны.
Б) Система органов дыхания:
Пациентка дышит через нос, дыхание свободное. Крылья носа при дыхании неподвижны.
Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки равномерно. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД – 16/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.
Сравнительная перкуссия легких: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены.
…
Доступно только на Essays.club
Мое имя Алина, сейчас я хочу рассказать историю болезни моей единственной родной сестры Анны.
Немного о ней…
Ане 36 лет. Мать двух маленьких детей. Прекрасная жена, хранительница домашнего очага, квалифицированный работник, маркетолог от Бога… Добрый, отзывчивый, душевный человек.
Жизнь шла своим чередом, работа, дом, дети. Счастливая жизнь в кругу семьи, не предвещавшая беды.
Весна, май 2013 год, здоровье Ани резко начало давать сбой. Ее стала очень беспокоить стопа правой ноги, на которой располагалась родинка, больно наступать, кровит, непонятные боли. Супруг Ани Гриша взяв все в свои руки немедленно начал обследование вместе с моей сестрой. Шли дни, и становилось все страшней, услышать диагноз или прогнозы, от которых голова шла кругом. Сдав все анализы, все рентгены и прочие компьютерные диагностики в нашем городе, был поставлен диагноз: Меланома в стадии IIIc или IV. Заключение и прогнозы были следующими: Ампутация ноги, без гарантий на полное выздоровление.
Я не могу знать, что чувствует человек в секунду оглашения страшных диагнозов, но я знаю, что значит видеть родного человека в этом состоянии. Болезнь не поражает за что-то, она образуется внезапно. Видя страдания своей сестры, думая о детях, смотря на родителей, которые прятали свой страх за жизнь дочери где-то очень глубоко, улыбаясь и настраивая Анечку на самое позитивное, становилось очень страшно….
Ее улыбка сквозь слезы и глаза… Глаза полные страха и вопросов: Почему Я? За что? Справлюсь ли? Но то мужество и сила, которая хранилось в такой хрупкой женщине, заставляло нас всех верить только в лучшее.
Опускать руки, не было времени и желания, наша семья и все близкие, твердо решили, мы справимся с этой болезнью. Анечка пройдет лечение и вновь заживет прежней жизнью.
Изучив зарубежные клиники, поговорив с людьми, знающими толк в данной проблеме, выбор пал на Израиль. Супруг Ани Гриша, связался с центром Alfa Medical Group (Тель Авив, Израиль), которые и занялись подготовкой встреч с выдающимися профессорами доктором Гутманом и Шекторам, а так же всеми нужными обследованиями.
P.S. Надежды на лечение в Павлодаре и на местных докторов, как бы это не звучало, не было никакой. Я не вправе судить их, у них нет нужного оборудования, лекарств и уверенности в выздоровлении пациента. Бюрократия, когда человек находиться на грани жизни и смерти? Простаивание очередей в онкодиспансере, чтобы зарегистрироваться? А если у тебя нет денег, осознавать, что шансы на твое выздоровление ничтожны? Те вещи, с которыми сталкиваешься при обнаружении у себя болезни, страшны. Ты понимаешь, что ты никто, что государству нет до тебя дела, как и до сотни болеющих людей….Отвлеклась…Извините…
Собравшись с силами и мыслями, Аня с Гришей вылетели в Израиль. Незамедлительно были организованы встречи с профессорами (заключения докторов Гутмана и Шектора в документах). Был сдан анализ гистологии, ПЭТ, КТ, МРТ. Диагноз подтвердили. Меланома в стадии IIIc или IV, но уже с метастазами. Требовалась срочная операция. Что и было сделано.
По вопросу финансовой части, были взяты кредиты, займы, мы просили помощи у всех близких и родных людей. Сумму нужную для покрытия всех расходов мы нашли. Общая сумма, которая была потрачена достигала порядка 40 000 долларов, не считая перелеты, проживание, еду и иные расходы, сопровождающие данные поездки. Деньги относительное понятие, нас не пугали мысли об отдачи всех этих долгов, была только одна цель и вера. Аня должна выздороветь, мы понимали, что время играет против нас.
К счастью операция прошла успешна. Наша девочка поправилась. Мы ждали ее домой, как никогда, за это долгое мучительное для всех время, посещали самые страшные мысли. Но вера, делала свое дело. Дети плакали от счастья, когда увидели свою маму, несмотря на инвалидную коляску и костыли, без которых Аня не могла пока передвигаться.
Народная медицина, настойки, составы и все прочее, мама делала их и пила вместе с Анечкой, для поддержания и для возможности исключения рецидива. Как бы не было это больно осознавать, Меланома одна из самых страшный
Алина, Аня для меня нечто большее, чем сестра, чем подруга. Несмотря на большую разницу в возрасте, мы были лучшими подругами, знали все секреты. Мы виделись почти каждый день, при этом переписываясь и, разговаривая по телефону, многие удивлялись и спрашивали, не надоели ли мы друг другу, а мы смеялись в ответ. У кого есть старшие сестры, поймут меня.
Шли дни, Анечка поправлялась, и костыли были убраны. В Израиле сказали, что она просто феномен, такое скорое выздоровление и то с каким упорством она боролась, вызывали восторг. Ее ставили в пример людям, страдающим этой страшной болезнью.
Анечка вернулась к прежней жизни, работа, дом, муж, детки и вся наша семья. Мы ликовали и радовались каждому дню, проведенному вместе.
Не однократно Ане приходилось лететь в Израиль для сдачи повторных анализов и убеждения что ее здоровью ничего не угрожает. Каждый полет сопровождался страхом, надеждой и верой, что результат будет только хорошим.
Пишу и переживаю все заново. Внутри все сжимается. Странное состояние.
Результаты и заключения профессоров, а так же некоторые счета из клиник (они далеко не все, но все же) можно посмотреть в прикрепленных документах.
Продолжение истории Анечки в следующем обсуждении.
Базалиома, базальноклеточная эпителиома: особенности течения
Базальноклеточный рак кожи отличается относительно благоприятным течением и прогнозом. Базалиомы как правило растут медленно, не дают метастазов, не разрушают подкожные ткани. Вместе с тем, при неправильном лечении они могут рецидивировать. Преимущественно базалиомы локализуются на коже открытых участков тела и чаще всего встречаются у пожилых людей. Данные обстоятельства позволяют предположить, что причиной возникновения этих опухолей являются возрастные изменения кожи и воздействие ультрафиолетового излучения. Важно помнить, что поражение может быть множественным. Причем опухоли появляются как одновременно, так и последовательно (через 3, 5, 10 лет). В связи с этим, все пациенты, пролеченные по поводу базалиом, должны находиться под наблюдением специалистов и не забывать самостоятельно осматривать кожные покровы. | |
Клинические проявления экзофитного типа базальноклеточного рака кожи | |
Базальноклеточный рак кожи может выглядеть по-разному. Однако определенные характеристики остаются постоянными вне зависимости от формы роста опухоли. При экзофитном (опухолевом) типе роста на коже определяется узел розового цвета с блестящей “жемчужной” поверхностью. Контуры опухоли четко прослеживаются по всей окружности. По периферии часто наблюдаются расширенные капилляры (телеангиоэктазии). В центре опухоли может быть небольшое изъязвление, покрытое сухой корочкой. При постановке предварительного диагноза важно ориентироваться на темпы роста опухоли. В случае базалиом пациенты омечают, что опухоль медленно увеличивается в размерах в течение многих лет. Вот как выглядят такие базалиомы: | |
Клинические проявления язвенного типа базальноклеточного рака кожи
При язвенном типе роста на коже появляется поверхностная язва с ровной поверхностью. Контуры язвы могут быть неровными, но они всегда четко прослеживаются по всему периметру. Края дефекта выглядят также, как и при узловом типе роста: розовый цвет, блестящая поверхность, расширенные сосуды. Язва растет. Примочки и мази не помогают. По мере роста разрушаются все возвышающиеся над кожей структуры. |
Клинические проявления поверхностного типа базальноклеточного рака кожи
| Поверхностный тип роста наиболее сложен для клинической диагностики, поскольку по внешнему виду очень похож на целый ряд неонкологических заболеваний. | |
| Диагностика должна основываться на взятии матриала для цитологического или гистологического исследования. Такие пациенты первоначально попадают к дерматологам и там длительное время лечатся консервативно. При отсутствии положительной динамики на фоне медикаментозного лечения необходима консультация онколога для исключения злокачественного характера процесса. | |
Диагностика базальноклеточного рака кожи | |
| Итак, при наличии подозрения на базальноклеточный рак кожи необходимо подтвердить диагноз мофрологически. В 90% случаев для этого достаточно соскоба с поверхности опухоли и цитологического исследования. Биопсия требуется редко. Только в неясных и запущенных случаях. | |
Лечение базалиомы кожи | |
Вопросам лечения базальноклеточного рака кожи (по крайней мере, хирургического) я планирую посвятить отдельный раздел. Часть материалов вы можете посмотреть здесь. В этой статье котортко о возможных вариантах. Как видно на слайде, при базалиоме можно обойтись без операции. Но у каждого нехирургического метода есть и отрицательные моменты. Хирургический метод считается эталонным прежде всего потому, что после удаления опухоли у нас есть материал, который мы можем отправить на гистологическое исследование и получить внятный ответ на очень важные вопросы:
Если мы лечим опухоль без операции, то на эти вопросы мы ответов получить не сможем. Более того, если после операции рана заживает через 7-10 дней, то после любого нехирургического метода заживление происходит под струпом в течение месяца. | |