Как следует держать скальпель в руке при рассечении кожи
Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:
1. Позиция «писчего пера».
Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, II, III пальцев шейку.
При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:
— рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
— рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
— производят фигурные разрезы сухожилий;
— производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.
2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).
Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».
В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).
Для описания хирургическим ножом полной окружности с рассечением мягких тканей на заданную глубину рука хирурга должна быть заведена под рассекаемый сегмент конечности так, чтобы лезвие было обращено «от себя». Плавное передвижение лезвия ампутационного ножа (скальпеля) по всей длине окружности «от себя» позволяет аккуратно рассечь мягкие ткани на заданную глубину.
Проведение круговых разрезов на всю глубину мягких тканей наиболее эффективно на участках конечностей с одной костью (плечо, бедро).
При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.
При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения — циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:
— после кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».
— второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.
Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.
При трехмоментной конусо-круговой ампутации но H. И. Пирогову порядок действий следующий:
1. Первый момент операции — циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.
2. Второй момент операции — циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.
3. Третий момент ампутации — циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости.
После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.
Преимущества операции:
— относительная простота и быстрота выполнения.
Недостатки:
— образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
— неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
— травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).
Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:
— во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
— третий момент ампутации выполняют обычным способом.
3. Позиция «смычка».
В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II—V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца — с другой стороны.
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальпыми фалан гоми I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы топких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).
4. Позиция «столового ножа». В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать па кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогеиных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.
Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.
Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей
Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.
3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение иод углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.
Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием (Kein drug, nvi r zug – – «Не давление, а только тяга» — старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).
4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.
Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной (разе движения, приведет к формированию конусовидной рапы, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.
Движение скальпеля под постоянным углом. 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин па краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.
Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».
При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.
При проведении кругового разреза радиус дуги, кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.
При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.
Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:
1. Направление линий напряжения кожи (линий Лангера):
— для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
— для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.
2. Направление и амплитуду мышечных сокращений:
— на участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
— в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
— на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.
При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длила разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппеидэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею — Волковичу — Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).
3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.
В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.
1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:
— переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
— для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.
К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:
— скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
— после прокола передней стенки трахеи продолы юс ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.
2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum — BNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.
Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей
К таким особенностям относятся:
1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.
2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).
Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка».
Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Оглавление темы “Шовный материал. Оперативная техника.”: Техника рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Разрезание кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции.Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Инструменты для разрезания кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18). Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза. При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены. Видео урок правил и техники разреза кожиДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь – Также рекомендуем “Техника временной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Временная остановка кровотечения из сосудов подкожки.” |
Источник
Показания: выполнение оперативного доступа.
Инструментальное обеспечение:
– не препарированная конечность;
– скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы.
Рис. 3. 2-й способ завязывания нитей в узел:
а – 1-я позиция; б – 2-я позиция; в – 3-я позиция;
г – 4-я позиция; д – 5-я позиция; е – 6-я позиция.
Рис.4. Инструментальный способ завязывания узла:
а – позиция 1; б – позиция 4.
Техника:
– взять брюшистый скальпель в правую руку, удерживая его одним из четырех способов (рис. 5);
– выбрать направление линии разреза:
· – по ходу линий натяжения кожи;
· – параллельно ходу поверхностно расположенных кровеносных сосудов и нервов.
– фиксируя I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии предполагаемого разреза, вколоть скальпель в кожу. Затем, держа его под углом в 45º к коже, плавно сделать разрез. Разрез завершить, держа скальпель перпендикулярно к коже (рис. 6);
– рассечь подкожную жировую клетчатку, отступя по 0,5 см от каждого угла кожной раны;
– рассечь поверхностную фасцию и мышцу, отступя по 1 см от каждого угла кожной раны.
Правильно нанесенная рана должна иметь форму конуса, обращенного широкой частью к коже.
Ушивание раны кожи
Показания: операционные и случайные раны (укушенные, рваные, ушибленные, резаные, рубленые, огнестрельные и др.).
Инструментальное обеспечение:
– не препарированная конечность;
– скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, иглодержатель Гегара, игла трехгранная изогнутая малой кривизны, не рассасывающийся шовный материал №2/0 – 3/0, кровоостанавливающие зажимы.
Рис. 5. Варианты положения скальпеля в руке:
1 – положение писчего пера; 2 – положение смычка;
3 – положение столового ножа; 4 – положение кухонного ножа.
Техника:
1. Взять в иглодержатель Гагара трехгранную иглу и зарядить ее шовным материалом.
2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к брашнам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи (рис. 7). Игла должна пройти под дном раны во избежание образования “мертвого пространства” (рис. 8).
3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы ее острие вышло напротив место вколи, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведе-
Рис. 6. Разрез кожи.
ния (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.
4. Завязать узел. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной (рис. 9).
5. По всей длине раны наложить швы. Расстояние между отдельными швами должно быть 1 – 2 см.
Рис. 9. Правильное расположение узлов при наложении
отдельного узлового кожного шва.
Общие этапы операции – грыжесечение
Операция при любом грыжесечении состоит из следующих этапов:
I. Оперативный доступ:
– при грыжах белой линии живота – вертикальный разрез в проекции белой линии живота через грыжевую припухлость (рис. 10а);
– при пупочных грыжах – полукружный разрез по верхней или нижней полуокружности пупка или вертикальный разрез в проекции белой линии живота с обходом пупка слева (рис. 10б);
– при паховых грыжах – разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки. Начало или конец разреза должен приходиться на поверхностное паховое кольцо (рис. 10в);
– при бедренных грыжах – горизонтальный разрез кожи через грыжевую припухлость (рис. 10г).
Рис. 10. Оперативные доступы при грыжесечениях:
а – при грыжах белой линии живота; б – при пупочных грыжах;
в – при паховых грыжах; г – при бедренных грыжах.
II. Оперативный прием.
1. Обработка грыжевого мешка:
– выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек (рис. 11а);
– вскрытие грыжевого мешка (рис. 11б);
– ревизия грыжевого содержимого;
– вправление (резекция, удаление) грыжевого содержимого (рис. 11в);
– шейку грыжевого мешка прошивают иглой снаряженной кетгутовой лигатурой
и перевязывают (рис. 11г);
– пересечение шейки грыжевого мешка дистальнее лигатуры;
– после пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.
– удаление тела и дна грыжевого мешка.
Рис. 11. Этапы обработки грыжевого мешка:
а – выделение грыжевого мешка; б – вскрытие грыжевого мешка;
в – вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;
г – перевязка шейки грыжевого мешка
2. Пластика грыжевых ворот:
При каждом способе грыжесечения – свой способ пластики грыжевых ворот. Для пластики грыжевых ворот применяется не рассасывающийся шовный материал.
III. Ушивание операционной раны:
– накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.
Источник