Какой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица

Электронейромиография является самым информативным методом исследования, который помогает диагностировать патологию локтевого, лицевого и тройничного нерва. Врачи Юсуповской больницы проводят исследование с помощью пятиканального электронейромиографа «Скайбокс». Современный аппарат позволяет выполнить все виды ЭНМГ в соответствии с европейскими стандартами, быстро получить точные результаты.

Расшифровку результатов исследования проводят врачи функциональной диагностики, кандидаты медицинских наук. Неврологи-нейрофизиологи не только выполняют процедуру, но и устанавливают диагноз, назначают лечение. Терапию заболеваний нервной системы проводят эффективными лекарственными препаратами, зарегистрированными в РФ. Они обладают высокой эффективностью, оказывают минимальное побочное действие.

Тяжёлые случаи обсуждаются на заседании экспертного совета, в работе которого принимают участие профессора и врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области неврологии коллегиально дают заключение по результатам электронейромиографии, устанавливают диагноз и вырабатывают тактику дальнейшего ведения пациента. ЭНМГ лица позволяет врачам Юсуповской больницы индивидуально подобрать лекарственные средства, которые наиболее подходят данному пациенту.

Иннервация лица

Нейрофизиологи Юсуповской больницы при выполнении ЭНМГ лица используют схему прохождения нервов, иннервирующих эту область. Двигательную иннервацию мимических мышц лица осуществляет лицевой нерв. Он покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, между верхушкой сосцевидного отростка и шиловидным отростком. Перед вхождением в околоушную слюнную железу отдаёт задний ушной нерв, который идёт в сторону уха кверху и сзади, иннервирует затылочное брюшко лобно-затылочной мышцы и заднюю ушную мышцу.

Затем лицевой нерв входит в околоушную слюнную железу. Там он образует гусиную лапку, отдавая пять своих конечных ветвей. Височная ветвь проходит над скуловой костью, иннервирует лобное брюшко лобно-затылочной мышцы и круговую мышцу глаза. Скуловая ветвь делится на несколько мелких ветвей. Она осуществляет иннервацию лобных пазух и круговых мышц глаза. Щёчная ветвь проходит кпереди, иннервирует щёчную мышцу и круговую мышцу рта. Нижнечелюстная ветвь осуществляет иннервацию мышцы, опускающей угол рта, а шейная ветвь и иннервирует мышцу платизму. Помимо мимических мышц лицевой нерв обеспечивает иннервацию заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилоподъязычную и стременную мышцы.

Тройничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию лица. После отхождения от тройничного ганглия он отдаёт три ветви: глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Первые 2 ветви являются полностью чувствительными, третья имеет двигательные волокна для иннервации жевательных и некоторых мелких мышц. Глазничная ветвь наименьшая. Она разделяется на 3 конечные ветви (носоресничную, слёзную и лобную), которые иннервируют нос (посредством подблокового и наружного носового нервов), кожу лба и верхних век (посредством надблокового, слёзного и надглазничного нервов).

Верхнечелюстной нерв является средней ветвью тройничного нерва. Он отвечает за чувствительность кожи висков, верхней части щеки, нижних век, верхней губы, верхних зубов и слизистой верхнечелюстной пазухи. Наиболее крупная ветвь тройничного нерва -нижнечелюстной нерв. Его ветвями являются ушно-височный, нижний альвеолярный и щечный нервы, иннервирующие нижнюю половину лица. Ушно-височный нерв происходит из двух корешков. Он обеспечивает секреторную парасимпатическую иннервацию железы, а также чувствительную иннервацию наружного слухового прохода, ушной раковины и кожи височной области. Нижняя альвеолярная и щёчная ветви иннервируют слизистую оболочку и кожу щёк. При выполнении ЭНМГ лица может возникнуть необходимость в исследование каждого нерва.

Исследование нервов лица с помощью ЭНМГ

Врачи Юсуповской больницы для исследования функции нервов, иннервирующих мышцы лица, применяют поверхностную, игольчатую и стимуляционную электронейромиографию. При выполнении поверхностной ЭНМГ врач накладывает электроды на участки кожи, расположенные над местом проекции исследуемого нерва. Игольчатая электронейромиография заключается в регистрации электрических потенциалов, считываемых с игольчатых электродов, введенных в мышцы лица. При выполнении стимуляционной ЭНМГ фиксируется время прохождения импульса, вызванного воздействием на нерв импульсов электрического тока.

ЭНМГ лицевого нерва помогает определить причину слабости или повышенной возбудимости мышц лица. ЭНМГ тройничного нерва нейрофизиологи выполняют для того чтобы установить причину болей в лице, нарушений чувствительности лица и работы жевательных мышц. С помощью электродов различных типов регистрируют электрическую активность мышц лица и нервов, которые принимают участие в управлении этими мышцами. Миография мышц лица и жевательной мускулатуры позволяет получить информацию, необходимую неврологам для назначения адекватной терапии парезов и параличей лицевого нерва, лицевого гемиспазма и синкинезий (несогласованных сокращений мышечных волокон) лица, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, мышечных лицевых болей.

В полости черепа и височной кости лицевой, тройничный и слуховой лежат в непосредственной близости друг от друга. При разных заболеваниях могут пострадать в разнообразных комбинациях. Врачи Юсуповской больницы в диагностически трудных случаях сопоставляют данные ЭНМГ лицевого, тройничного и слухового нервов. При исследовании слухового нерва измеряют акустические стволовые вызванные потенциалы.

ЭНМГ лицевого и тройничного нерва

При проведении ЭНМГ тройничного и лицевого нерва нейрофизиологи проводят исследование мигательного рефлекса. Лицевой нерв – двигательный. Он передаёт команды от головного мозга к мышцам лица. Тройничный нерв является в основном чувствительным. По нему возбуждение передаётся от чувствительных рецепторов лица в клетки мозга. В мозгу оба нерва образуют рефлекторную дугу: в ответ на поступление сигнала из системы тройничного нерва лицевой нерв посылает возбуждающий импульс к мышцам лица. Эту рефлекторную дугу исследуют электронейромиографии.

ЭНМГ лицевого и тройничного нервов проводится согласно алгоритму:

• нейрофизиолог на определённые точки лица накладывает электроды для стимуляции возбуждения в системе тройничного нерва и регистрации ответа в системе лицевого нерва;
• проводит серию стимулов и регистрацию ответов на них, с последующей компьютерной обработкой;
• невролог получает результаты измерений и составляет заключение.

Состояние лицевого нерва оценивают тремя основными методами электронейромиографии:

• с помощью стимуляционной ЭНМГ лицевого нерва измеряют скорость и объём проведения электрического возбуждения по лицевому нерву;
• игольчатая миография мышц лица позволяет провести оценку состояния лицевого нерва по ЭНМГ-характеристикам мимических мышц;
• ЭНМГ-исследование мигательного рефлекса заключается в электромиографии системы лицевой нерв – тройничный нерв.
• ЭНМГ мышц лица проводят с целью определения причин следующей патологии:
• полного или частичного паралича мышц лица;
• спазма одной половины лицевой мускулатуры;
• синкинезии (непроизвольных содружественных движений, связанных со своеобразным формированием патологических зон в головном мозге);
• спазма мимических мышц.

Врачи Юсуповской больницы предлагают пациентам наиболее подходящую в конкретном случае методику ЭНМГ лица. Электронейромиография жевательных мышц и двигательной части тройничного нерва позволяет получить информацию, которая необходима для правильной диагностики и лечения следующих заболеваний:

• болезней тройничного нерва;
• дисфункции височно-нижнечелюстных суставов;
• мышечных болей лица (атипичной лицевой боли, миофасциального болевого синдрома);
• нарушений функции жевательных мышц.

Оборудование Юсуповской больницы позволяет выполнить ЭНМГ мышц лица с помощью поверхностных или игольчатых электродов.

ЭНМГ локтевого нерва

ЭНМГ верхних конечностей включает исследование функциональной целостности локтевого, срединного и лучевого нервов. Стимуляционная ЭНМГ позволяет врачам получить информацию о локализации повреждения нерва после ранения, вследствие деформации, перелома или воспалительного процесса, месте ущемления нерва сухожилием, связкой, объёме повреждения нервов верхних конечностей. Игольчатая ЭНМГ эффективна при изучении нынешнего состояния нервного волокна, определении динамики процессов восстановления. Электронейромиография применяется для составления прогноза и определения показаний к операции.

Локтевой нерв берёт свое начало в медиальном пучке плечевого сплетения. Не отдавая ветвей, он проходит по внутренней стороне плеча, затем переходит на его заднемедиальную поверхность. В районе локтевого сустава идёт по задней поверхности внутреннего надмыщелка плеча, где находится подкожно. Затем входит в кубитальный канал, образованный локтевым отростком, внутренним надмыщелком, связкой и сухожилиями мышц предплечья.

От локтя до запястья лучевой нерв проходит по медиальному краю внутренней поверхности предплечья. Здесь отдаёт двигательные ветви к медиальной порции мышцы-сгибателя пальцев и локтевому сгибателю запястья. У головки локтевой кости даёт тыльную ветвь, которая иннервирует кожу локтевой стороны тыла кисти, тыльную поверхность V, IV и частично III пальцев. Дальше он переходит на ладонь, разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Первая отвечает за сенсорное восприятие кожи мизинца и обращённой к нему половины безымянного пальца, а вторая – за иннервацию мышц, суставов, связок и костей кисти.

Локтевой нерв может поражаться на любом участке следования. ЭНМГ локтевого нерва выполняется в случае болей, нарушения чувствительности и мышечной слабости в области локтевого края кисти и IV, V пальцев руки. Электронейромиография проводится с целью установки правильного диагноза и проведения дифференциальной диагностики невропатии с поражением нижней части плечевого сплетения, сирингомиелией, боковым амиотрофическим склерозом.

Сделать ЭНМГ лицевого, тройничного или локтевого нерва по доступной цене можно в Юсуповской больнице, записавшись предварительно на приём к врачу по телефону. Специалист контакт-центра ответит на ваши вопросы. В согласованное с вами время нейрофизиолог выполнит исследование с помощью наиболее подходящего в конкретном случае метода ЭНМГ.

Источник

Строение кожных покровов лица

Кожа лица в свой состав включает потовые и сальные железы, волосы, мышечные волокна, нервные окончания, кровеносные и лимфатические сосуды. Ее строение имеет свои особенности, знание которых особенно важно для врачей хирургов. В то же время и обычному человеку будет интересно ознакомиться с этими особенностями. Травмы лица возможны и в обычной жизни, особенно часто они бывают при автомобильных столкновениях. После автомобильных аварий нередко страдает именно лицо. Возникает пугающее кровотечение, что пугает как самого пациента, так и близких ему людей.

Тем не менее именно особенности строения кожи лица, ее мускулатуры, иннервации и кровоснабжения позволяет надеяться на благополучный исход при своевременно оказанной профессиональной хирургической помощи. Далее мы рассмотрим методы оказания первой медицинской помощи до приезда медиков при травмах лица. Случайно прочитанный, может быть даже и не запомнившийся текст, в критической ситуации всплывет в памяти и позволит избежать ошибок при автомобильных авариях и прочих травмах.

Не так уж мало людей в нашей стране, помимо врачей, имеют первичную медицинскую подготовку с навыками оказания первой медицинской помощи. Это фармацевты, медсестры, санитарки, полицейские и сотрудники МЧС, санинструктора после срочной службы, извините, если кого то забыли. При острых травмах есть главные принципы первой хирургической помощи, они позволяют сохранить жизнь и избежать опасных последствий для пострадавшего. Пусть специальные медицинские термины не пугают. Даже простое представление основных особенностей строения тела и его физиологии помогает в трудную минуту. В то же время осознание грозности осложнений при обострении стоматологических заболеваний хирургического профиля поможет принять верное решение.

Наружный слой кожных покровов образует многоядерный плоский ороговевающий эпителий, который плотно прилегает к подлежащему слою в собственно коже. Последняя состоит из двух не четко разграниченных слоев- подэпителиального сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, в нём располагаются сосуды и нервные окончания, обусловливающие чувствительность кожи.

На лице сосочки низкие и ровные, поэтому на лице кожа тонкая и гладкая. Шрамы на ней хорошо заметны. Однако опытные хирурги добиваются поразительных эстетических результатов, соединяя края раны внутрикожными швами и маскируя швы в анатомических складках.

В сосочковом слое залегают коллагеновые, более плотные, каркасные волокна и упругие эластические и ретикулярные волокна, а также клеточные элементы, далее она переходит в более плотный сетчатый слой, который отличается большим количеством коллагеновых и эластических волокон и относительно малым количеством клеточных элементов.

Наличие эластических и коллагеновых волокон соединительной части кожи лица определяет способность кожи к растяжению при мимике и разговоре, а большое количество эластических волокон в сетчатом слое создает постоянное физиологическое напряжение кожи, котороя уменьшается с возрастом. Эти линии определяют и области лица, относительно них проводятся разрезы и сведения краев раны. Именно из за наличия эластических волокон травмы лица выгледят так пугающе- края раны расходятся в стороны. В то же время, после правильного сведения краев и наложения швов лицо восстонавливает свой вид.

Сетчатый слой переходит в подвижную соединительную ткань, отличающуюся от кожи значительной толщиной и рыхлым расположением пучков волокнистой ткани, а также меньшим развитием подкожной жировой клетчатки (по сравнению с другими участками тела).

Подкожная жировая клетчатка образует упругую подкладку, является пластическим опорным слоем, смягчающим механическое воздействие извне. В области надбровных дуг и бровей подкожный слой представляет непосредственное продолжение ткани апоневроза черепа, но лишён характерного ячеистого строения. При переходе на веки и нос подкожный жировой слой приобретает характер нежной соединительной ткани.

Такое строение подкожного слоя в некоторых областях лица способствует быстрому распространению кровоизлияний, отека, воспалительных процессов по протяжению. Пример тому- боксеры во время поеддинков. Отеки лица и гепатомы у них достигают значительных размеров, особенно у тех, кто пренебрегает защитными каппами.

Пути проникновения гноя из первичного очага знают и челюстно лицевые хирурги и обычные стоматологи. Подобные состояния являются грозными осложнениями, опасными для жизни, а между тем их первопричиной может быть осложнение кариеса- обострение хронического периодонтита или иногда нагноившаяся гематома.

Щечная часть лица богата жировой клетчаткой. Вдоль переднего края жевательной мышцы проходит жировое тело щеки, изолированный от окружающей клетчатки тонкой фасцией. В области верхней и нижней губы подкожная жировая клетчатка развита значительно слабее, в основном эти образования формируются круговой мышцей рта.

В коже лица заканчивается большое количество поперечно- полосатых мышечных волокон, которые в совокупности составляют мимическую мускулатуру лица. Особенностью мимических мышц является прикрепление их одним концом к косному скелету лица, другим вплетение в соединительнотканные структуры самой кожи, чем обуславливается подвижность кожи под действием мимических мышц.

В местах наибольшего скопления мышечных волокон особенно развиты эластические волокна. В зонах соединения эластической сети с под эпителиальным слоем на коже образуется вдавления. Последовательное их расположение ведёт к образованию кожных борозд и складок, являющимися теми направляющими линиями, по которым рекомендуется производить разрезы при выкраивании и сопоставление кожных лоскутов. Рубец, расположенный по ходу складок, благодаря постоянному сокращению мимических мышц лица, быстро растягивается в длину, истончается и делается мало заметным.

В результате постоянного сокращение мимической мускулатуры эластический каркас кожи изнашивается, образуются разрывы эластических волокон, появляются характерные морщины лица, снижается сократительная способность кожи. Сократительная способность кожи лица ниже сократимости кожи других частей тела. Это способность строение кожи лица имеет большое значение при кожной пластике. Когда необходимо решить, какой участок кожи тела наиболее подходит по своему строению для полноценного замещения дефектов мягких тканей, хирург обязательно учитывает эти направления.

Мимические мышцы определяют индивидуальные особенности и выразительность лица, эмоции свойственные человеку, а также осуществляют движение губ, век, ноздрей.

Повреждение мимических и жевательных мышц ведет к обезображивание лица, нарушается прием пищи, жевание, глотание, речь. Зияние ран на лице обуславливается также сокращением мышечных волокон.

Кровоснабжение мягких тканей лица Артерии и вены головы

Анатомия и топография височной и лицевой областей

Прохождение сосудов в мягких тканей лица имеет свои особенности. Оно осуществляется мощной магистралью- системой наружной сонной артерии, а также через артерия офтальмика, некоторыми ветвями внутренней сонной артерии, далее распадается на лицевую, поверхностную височную и другие артерии. Разветвленная сеть сосудов и мощный кровоток позволяет всегда открытому лицу противостоять самым суровым фактрам внешней среды. При травмах и повреждении одного сосуда осуществляется дублирование кровоснабжения через поступление крови из другой магистрали. Все артерии парные.

Главный артериальный ствол переднего отдела лица arteria facialis лицевая артерия.

Она анастомозирует(соединяется) с лобной артерий и на своём пути даёт много ветвей к окружающим тканям, из них наиболее крупными являются подбородочная, верхняя и нижняя губные артерии.

Схема черепно мозговой топографии

Наиболее крупный диаметр артерий у мест прикрепления мимических мышц кожи. Более мелкие артерии распределены в коже равномерно по всей поверхности. В местах наибольшей подвижности кожи артерии и вены более извилисты. В большинстве случаев артерии и вены проходят парралельно.

Именно наличие большого количества сосудистых анастомозов дает возможность широко использовать мягкие ткани лица при замещении дефектов. Учет направления основных артериальных стволов а также их сочетаний с венозными лимфатическими сосудами дает возможность при различных дефектах мягких тканей лица использовать кожные лоскуты, взятые в определённых направлениях, по возможности не нарушая при этом их кровообращения.

В мягких тканях лица хорошо развиты венозная система. Вены лица широко анастомозируют, соединяются между собой, а также с венами глазницы. Вены среднего уха и носа соединяются с венами основания черепа и с верхним сагиттальном синусом, через вены глазницы с твердой мозговой оболочкой. Вены лица расположены в два слоя за исключением вен лба. Венозная сеть выражена в области крыльев носа и губ. В случае возникновения гнойных воспалительных процессов на лице повышенная васкуляризация и анастамозирование может выступить усугубляющим фактором течения заболевания. Прорыв инфекции в сосуды лица либо вдоль этих сосудов ведет к поражению глазницы и мозгового отдела головы, что является практически приговором. Именно поэтому стоматология является столь развитой областью медицины. Осложнения кариеса- периодонтит, периостит, абсцесс и флегмона ведут иногда к молниеносной смерти больного. Вот руку с флегмонозным поражением можно в критических ситуациях ампутировать, но человек останется жив. А инфицированный кавернозный синус нам этой возможности не дает.

Лимфатическая система лица Сосуды лимфатической системы

Обширная лимфатическая сеть и барьер из лимфатических узлов обуславливает лимфообращение тканей лица и во многом отличает челюстно- лицевую область от других областей. Практически каждая область лица имеет свою группу региональных лимфатических узлов- мощных аналитических лабораторий и продуцентов факторов местного иммунитета. Так же каждый отдел слизистой оболочки носоглотки и полости рта располагает своим скоплением лимфоидной ткани.

Лимфатическая система образует в коже лица две сети- поверхностную и глубокую.

Связь поверхностных и глубоких вен с мозговой оболочкой

Поверхностная лимфатическая сеть мелко петлистая и расположена под сосочковым слоем собственно кожи. Глубокая петлистая сеть лежит в сетчатом слое кориума.

В виду характерного прикрепления мимической мускулатуры кожи лица и отсутствия фасции на лице отводящие лимфатические сосуды кожи лица имеют свои особенности.

Возникая из глубокой капиллярной сети, они образуют в поверхностных слоях подкожной жировой клетчатки сплетение. Более крупные отводящие лимфатические сосуды направляются к региональным лимфатическим узлам, расположенным поверх мимических мышц, или к глубоким слоям подкожной жировой клетчатки, проходя под несколькими мимическими мышцами.

Главные лимфатические коллекторы в виде крупных лимфатических сосудов, проникающие под мышцы или их фасции, как правило, присоединяются по ходу основных артериальных и венозных стволов и следуют за ними до региональных лимфатических узлов, которые делятся на три отдела.

Иннервация мягких тканей лица Нервные стволы лица

Иннервация лица осуществляется лицевым нервом и тройничным нервом, а также нервными узлами, в которые вплетаются веточки и других крупных нервных стволов.

Лицевой нерв выходит из соответствующего костного канала и вступает в ткань околоушной железы, распадается на многочисленные ветви, образующие нервное сплетение plexus parotideus. Веерообразные расходящиеся ветви лицевого нерва идут ко всем мимическим мышцам и обеспечивают их сокращение. Есть определенная индивидуальная вариабельность в строении лицевого нерва, но в целом это два типа строения. Но в любом случае присутствуют основные ветви лицевого нерва.

1. Краевая ветвь нижней челюсти
2. Щечная ветвь
3. Скуловая ветвь
4. Височная ветвь

Эти ветви веерно направлены по основному принципу- от козелка уха (где нерв начинается на лице) к углу рта, вдоль нижнего края нижней челюсти, к кончику носа и к наружнему углу глаза.

Травмы ветвей лицевого нерва приводит к параличам мимической мускулатуры. Во избежание поражения ветвей лицевого нерва глубокие разрезы на лице проводятся только относительно линий, соединяющих ухо с наружным углом глазной щели, кончиком носа, углом рта и параллельно краю нижней челюсти отступая от него на полтора-два см выше. Хирурги наизусть знают эти линии, неспециалисту эта информация может быть ни к чему. Но мало ли какие знания потребуются в жизни. Допустим, кроме острых травм, присутствуют и хронические. Лицевой нерв, перед тем, как начать иннервировать лицо, проходит через височно нижнечелюстной сустав и околоушную железу. И в том и в другом регионе возможны проблемы и воспалительные процессы, в основном связанные с зубами. Как назло, лицевой нерв- смешанный, отвечает и за мимическую мускулатуру и за чуствительность в полости рта и участков лица. Мало того, он еще и сообщается с другими нервами через нервные узлы.

Проблемы с зубами люди воспринимают как нечто обыденное и житейское, как досадную помеху. Но проблемы с мимикой и нарушениями вкуса не могут не тревожить, а точнее, не вводить в панику.

И вот тут то и начинаются проблемы. Выявить источник проблемы очень и очень трудно даже квалифицированному и опытному врачу стоматологу хирургу. Слишком сложна иннервация головы в которой участвует множество нервов и сплетений.

Но даже не это печально. С нарушениями чуствительности и мимики лица люди обращаются чаще к невропатологу. Он назначает лечение исходя из своего багажа знаний и своего фармакологического арсенала, чаще всего это тяжелые узкоспециализированные препараты с психотропным побочным эффектом. Люди лечатся годами безрезультатно. Между тем первопричина болезни, больные зубы, может быть не устранена, поэтому и лечение будет малоэффективно.

Данная проблема имеет место быть. Для интересующихся вот исходная информация.

Автор. Владислав Евдокимович Гречко. Издательство Медицина, 1990 год.

“Неотложная помощь в нейростоматологии”.

Кто сможет одолеть это издание про синдромы поражения систем черепных нервов, особенно вегетативных отделов, пишите на корпоративную почту сайта.

Глубокая область лица

Чувствительная иннервация лица сложна. В ней принимают участие чувствительные стволы и всех трёх ветвей тройничного нерва, а также ветви шейного сплетения. Богатая иннервация и кровоснабжение лица дает возможность многократного дублирования при иннервации и кровообращении каждого участка головы, способствует устойчивости тканей при травмах, ускоряет заживление повреждений на лице. Даже обширные травмы головы в большинстве случаев благополучно заживают. В то же время, если заболевание все же возникло, это создает определенные трудности при диагностике и лечении. Последние 20 лет проблема иннервации снова стала актуальной, что связано с массовым применением имплантантов для целей зубного протезирования. Как бы не проводилось обследование перед операцией имплантации, но статистически травмы или сдавления нервных стволов при установке имплантантов происходят, а это говорит о том, что анатомия как наука должна продолжать развиваться, выявляя случаи анатомической вариабельности и атипизма.

Что же касается травм лица, то поразительно, какие ситуации бывают в жизни. Желая только самого лучшего, при оказании первой помощи люди иногда совершают серьезные ошибки. В то же время, правильные решения давно описаны, надо только их знать и выполнять. Но об этом в нашей следующей статье.

г. Самара, ул. Ново- Вокзальная, дом 269, стоматология недорого. тел. (846) 990-88-56

Источник