Профессиональный уход за кожей с гиперпигментацией

Очень часто можно услышать на консультации: «У меня появились пигментные пятна, но раньше их не было. Доктор, почему?»

На эти вопросы мы ответили, опираясь на классические научные публикации и последние исследования.

Что такое пигментные заболевания кожи?

В эту категорию включаются состояния кожи, связанные с избыточным накоплением меланина, такие как мелазма, солнечное лентиго, поствоспалительная гиперпигментация, хлоазма, фотостарение (Ogbechie-Godec, Elbuluk 2017).

По данным отечественных дерматологов, в течение месяца активной практики к ним за профессиональной помощью обращаются как минимум десять пациентов с проблемой пигментных пятен (Касихина 2011).

Обычно поражаются открытые солнцу участки кожи лица, но отмечены случаи поражения также кожи рук и других областей тела.

Как следует из самого слова «гиперпигментация», это состояние кожи характеризуется усиленной выработкой пигмента меланина, обусловленного различными факторами, и в первую очередь солнечным излучением.

Чем опасно солнце?

Меланогенез запускается синтезом меланина из таких аминокислот, как L-фенилоланин и L-тирозин с привлечением множества энзимов (самый основной тирозиназа). Уровень пигментации во многом зависит от активности клеток меланоцитов и их количества (Lerner, Fitzpatrick 1950).

Производство меланина имеет защитную функцию в коже и служит щитом от солнечной радиации, которая приводит к фотоповреждению. Фотоповрежденная кожа реагирует утолщением эпидермиса и усиленной выработкой меланина. Так организм старается защитить кожу от ультрафиолета, и не стоит удивляться поэтому, что после активного отдыха клиники косметологии наполняются пациентами с этой проблемой (Gonzaga 2009).

С точки зрения фототоксичности самым опасным является UVA-спектр (320–400 нм), лучи проникают глубоко в слои гиподермы и разрушают коллаген и эластин. UVB-спектр (280–320 нм) в основном поражает наружный слой кожи – эпидермис. Но при сочетанном воздействии оба спектра вызывают ожоги и мутагенные эффекты, включая пигментацию.

Что такое поствоспалительная (вторичная) гиперпигментация?

Если уровень фотоповреждения высокий, то меланин в этом случае способен проникать глубоко в слой дермы, и проявившаяся при этом пигментация довольно устойчива, поскольку в отличие от эпидермиса (напомним, что он обновляется в среднем раз в месяц) дерма не способна обновляться так же быстро.

Следовательно, возникает стабильный дефект кожи, который тяжело и болезненно поддается коррекции. На фоне травматичного лечения кожа может отреагировать поствоспалительным меланогенезом. И здесь возникает порочный круг. Вот почему гиперпигментацию лучше предотвратить нежели лечить (Nordlund, Abdel-Malek 1988).

Что может предложить современная косметология?

Доказано, что фотоповреждение, фотостарение и пигментация тесно связаны. И этот факт следует учитывать при выборе косметологических процедур – надо не только удалить внешние проявления (собственно неприятные участки потемневшей кожи), но и воздействовать глубже, предотвращая запустившиеся глубинные разрушительные процессы старения в дерме.

Алгоритм лечения гиперпигментации

• После оценки степени выраженности пигментации, врач-косметолог может предложить несколько вариантов коррекции.
• При отдельных поражениях или в качестве защиты: комбинация местных агентов с солнцезащитным фильтром с высоким уровнем СПФ.
• При средней выраженности пигментации: наружный химический пилинг, неаблятивный низкоинтенсивный лазер.
• При интенсивно выраженной пигментации: фракционированная радиочастота, Q-лазер или пикосекундный лазер, неаблятивный высокоинтенсивный лазер, микронидлинг, система IPL.

Наружные средства

К топическим препаратам относятся кислоты, химические пилинги, гидрохинон, ретиноиды, космецевтика.

Кислоты

Койевая и транексамовая кислоты

Тирозиназа является ключевым ферментом, который влияет на скорость, ограничивающую синтез меланина, и подавление тирозиназы является одним из эффективных методов коррекции гиперпигментации. Поэтому в последние годы были разработаны многочисленные ингибиторы, которые нацелены на тирозиназу, и койевая кислота является одним из них.

Эффективные концентрации – до 4 %, но следует применять с осторожностью на чувствительной коже (Pintus et al. 2017).

Койевая кислота является и мощным антиоксидантом и была использована в комбинированной терапии с хорошим успехом, учитывая ее способность усиливать эпидермальное проникновение других лекарств через улучшение клеточного обмена.

Транексамовая кислота является ингибитором плазмина и простагландинов, что приводит к снижению активности тирозиназы (Taraz et al. 2017).

Азелаиновая кислота

Эффективность этой кислоты долгое время ставилась под сомнение, однако ряд недавних исследований продемонстрировал, что азелаиновая кислота может быть эффективным средством в борьбе с мелазмой.

В исследовании Mazurek, Pierzchała (2016), 60 женщин с диагнозом мелазма были разделены на три группы по 20 человек. Каждой подгруппе был назначен один косметический продукт, содержащий азелаиновую кислоту. В течение 24 недель пациенты применяли назначенный продукт два раза в день. Уровень пигмента измерялся перед лечением, через месяц, 3 месяца и 6 месяцев терапии. Пигментацию измеряли с использованием Mexameter (®) (Courage + Khazaka electronic, Германия). Кроме того, во время каждой проверки уровень гидратации, эластичности и интенсивности эритемы проверялся с использованием корнеометра Reviscometer (®). Все применяемые местные препараты, содержащие азелаиновую кислоту, значительно способствовали уменьшению пигмента. Наибольшее снижение количества пигмента наблюдалось в первые 3 месяца использования продуктов. Комбинация, содержащая 20 % азелаиновой и миндальной кислот, фитиновой кислоты, 4N-бутилрезорцина и феруловой кислоты, оказалась наиболее эффективной дерматокосметикой (Sesderma, Valencia, Spain). Исследователи отметили, что азелаиновая кислота может быть альтернативой препаратам гидрохинона и при этом обладает хорошей переносимостью.

Салициловая кислота

Преимуществом салициловой кислоты является ее способность уменьшать воспаление после терапии, что снижает вероятность появления поствоспалительной гиперпигментации и ускоряет заживление кожи (Mohamed et al. 2017). Есть данные об эффективности комбинации миндальной и салициловой кислот. Это связано с тем, что миндальная кислота медленно проникает в кожу, что делает ее идеально подходящей для чувствительной кожи, тогда как салициловая кислота уменьшает поствоспалительную пигментацию (Gupta et al. 2006).

Гиалуроновая кислота

Так популярная для увлажнения кожи гиалуроновая кислота в сочетании с другими кислотами также способна противостоять пигментации (Ibrahim et al. 2015).

Комбинация гиалуроновой и янтарной кислот уже является хорошо зарекомендовавшим себя решением, используемым для омолаживающих инъекций.

Протокол, эффективный для лечения пигментации кожи, следующий: три концентрации раствора гиалуроновой кислоты (11 мг / мл, 18 мг / мл, 22 мг / мл) и янтарной кислоты (16 мг / мл), вводили (точечная техника) каждую неделю, от 3 до 5 сеансов.

Процедура должна выполняться в соответствии с типом старения кожи и местом введения препаратов!

Мелкие морщины и несовершенства требовали минимальной или средней концентрации ГК (11-18 мг / мл) при точечном методе введения с шагом 0,5–1 см.

Глубокие мимические морщины корректировались либо точечной, либо линейной техникой со средней и более высокой концентрацией ГК (18 мг / мл и 22 мг / мл для линейной техники).

Периорбитальную область корректировали более низкими концентрациями ГК.

Исследователи рекомендовали начинать с менее концентрированного раствора, чтобы инициировать обменные процессы в дерме и переходить к более высоким концентрациям на второй / третьей процедуре, если это необходимо (Takematsu et al. 1984, Medvedeva 2010).

Химические пилинги

Если вышеуказанные кислоты в монотерапии не дали желаемого результата либо произошел рецидив, то можно прибегнуть к химическим пилингам. Пилинги наиболее эффективны в случае эпидермальной мелазмы.

Популярным решением является так называемый пилинг Джесснера – комбинация резорцина, салициловой и молочной кислот в этаноле, который применяется для коррекции гиперпигментации еще с 80-х годов XX века. Исследования продемонстрировали его эффективность (Sharquie et al. 2006, Lawrence 1997).

Комбинация пилинга Джесснера с трихлоруксусной кислотой (35 %) позволяет компонентам равномерно проникать на большую глубину. Этот вариант может применяться в случае дермальной мелазмы.

Основная проблема на уровне дермы – риск возникновения поствоспалительной гиперпигментации и рубцов. Интересной модификацией пилинга является фитиновая кислота, которая по существу является альфа-гидроксильной кислотой, которая не требует нейтрализации, что снижает риск потенциального усиления «ожога». Фитиновая кислота имеет низкий уровень pH и высокий профиль безопасности, ее можно наносить на ночь без риска чрезмерного травмирования кожи (Khemis et al. 2011, Sarkar et al. 2012).

Гидрохинон и ретиноиды

Наиболее изученным и широко используемым местным депигментирующим агентом является гидрохинон (HQ), структурный аналог предшественников меланина, который ингибирует превращение L-3,4-дигидроксифенилаланина (L-DOPA) в меланин тирозиназой.

Несмотря на популярность, у этого компонента есть свои побочные эффекты, к наиболее распространенным кожным реакциям относятся раздражение кожи, аллергический контактный дерматит и редко охроноз.

Многочисленные исследования показали, что депигментирующий эффект усиливается в сочетании с ретиноидом и кортикостероидом (Haddad 2003, Kauvar 2012, Taylor et al. 2003, Amer, Metwalli 1998).

В исследовании Woolery-Lloyd, Kammer (2011) использовался тройной комбинированный крем HQ 4%, фтороцинолон ацетонида 0,01% и третиноин 0,05% (Tri-Luma®). Чтобы предотвратить длительные осложнения, такие как охроноз, исследователи предложили ограничить лечение до 3–6 месяцев, а затем делать перерыв. Однако краткосрочная непрерывная терапия с долгосрочными перерывами или поддерживающая терапия «3 раза в неделю» имеют существенные преимущества для лечения как мелазмы, так и поствоспалительной гиперпигментации с очень небольшим количеством осложнений.

Используемый процент гидрохинона составляет от 2 до 4 %, иногда используются более высокие концентрации (что нежелательно из-за риска раздражения). Положительный эффект становится очевидным через 6 недель, и лечение следует продолжать в течение 12 месяцев.

Ретиноиды препятствуют передаче меланосом кератиноцитам, ускоряют отхождение пигмента за счет увеличения объема эпидермального обмена и напрямую ингибируют тирозиназу (Levy, Zeichner 2012). Использование ретиноидов в качестве монотерапии не рекомендуется, так как раздражающая реакция может вызвать воспаление, которое приведет к поствоспалительной гиперпигментации.

Аналогичная озабоченность существует и в отношении использования гидрохинона в качестве монотерапии при очень высоких концентрациях (8–20 %). Добавление местного кортикостероида помогает снизить раздражение и улучшает проникновение активного компонента, тем самым обеспечивая синергическое улучшение (Arellano et al. 2012).

Космецевтика

В случае несильной пигментации можно обратиться к современной космецевтике, особенно стоит присмотреться к азиатским продуктам.

Как известно, азиатская кожа долго сохраняет молодой вид, но за это ей приходится расплачиваться иначе – кожа азиатов отличается более высоким содержанием меланина в эпидермисе, и поэтому она страдает повышенной гиперпигментацией, и наружные средства отличаются достаточной эффективностью.

Эффективными компонентами в составе являются силимарин, арбутин, ресвератрол, алоэ вера, пикногенол, босвелия, алоэрин, ниацинамид, аскорбиновая кислота и экстракты кофе, сои, зеленого чая, орхидей, виноградных косточек, морских водорослей и солодки (Sundaram, Emer 2011, Pillaiyar et al. 2017, Kanlayavattanakul, Lourith 2017).

Арбутин, производное гидрохинона, полученного из растений, ингибирует созревание меланоцитов и активность тирозиназы и является одним из наиболее широко используемых осветлителей кожи по всему миру (Sarkar et al. 2013).

Ниацинамид (витамин B3) препятствует взаимодействию между кератиноцитами и меланоцитами (Hakozaki et al. 2003).

Аскорбиновая кислота является естественным антиоксидантом, который взаимодействует с ионами меди в активной тирозиназе и действует как восстановитель на различных стадиях меланогенеза для ингибирования образования пигмента.

Кофейная кислота – еще один антиоксидант, эффекты депигментации которого еще недостаточно изучены, но она рассматривается в качестве альтернативного лечения мелазмы (Hyeju et al. 2017).

Продолжение следует