Рак кожи лица в стоматологии
9.1. Злокачественные опухоли кожи лица
ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.
Облигатные предраковые состояния: пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна.
Факультативные предраковые заболевания: старческий кератоз, актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, папиллома и папилломатоз.
Фоновые заболевания: дерматиты, красный плоский лишай, специфические инфекции
Базалиома кожи лица
Базалиомы занимают промежуточное положение среди опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, не дают метастазов. Базалиомы возникают из эмбриональной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица. Среди эмбриональных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто (60-80%).
По Международной гистологической классификации различают 3 вида базалиом:
поверхностный мультицентический;
склеродермальный;
фиброзно-эпителиальный.
Клиническое течениеразнообразное и зависит от локализации и формы опухоли. Сначала на коже появляется безболезненное уплотнение, которое затем изъязвляется и покрывается корочкой. Если ее удалить, то корочка возникает вновь. Постепенно язва и уплотнение вокруг увеличиваются, процесс длится месяцами, и больные обычно обращаются к врачу не сразу. Локализация базалиом довольно типична (носогубные складки, крылья носа, верхняя губа, внутренние углы глаз, век, наружные углы глаз, виски). Базалиома чаще возникает в виде одиночного узла у людей в возрасте старше 50 лет.
В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста.
Классификация по системе TNM, как и при раке кожи.
Лечение. Главными факторами при составлении плана лечения являются распространенность и локализация опухоли.
Применяются следующие методы лечебного воздействия:
лучевой;
хирургический;
комбинированный;
лекарственный;
криогенный;
с помощью лазерной техники.
Лучевая терапия.В начальных стадиях базалиомы применяют короткофокусную рентгенотерапию в СОД 5000-7500 рад (50-75 Гр). Глазное яблоко защищают свинцовой пластиной толщиной 1 мм.
В III-IV стадии применяется комбинированное лечение. Предоперационная телегамма-терапия проводится в СОД 4500-5000 рад (45-50 Гр), после чего остаточная опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Рецидивные опухоли также следует удалять хирургическим методом.
РАК КОЖИ
Плоскоклеточный рак кожи встречается в 18-25% случаев, преимущественно у мужчин в возрасте 40-70 лет. Чаще развивается на открытых кожных поверхностях, подвергающихся воздействию солнечных лучей.
На фоне предшествующих раку патологических процессов появляется уплотнение, которое позже изъязвляется.
А.П.Шанин (1952) выделил 3 формы рака кожи:
поверхностную;
инфильтративную;
папиллярную.
Поверхностная формавстречается чаще всего. Уплотнение переходит в эрозию, покрывающуюся корочкой.
Инфильтративная форма – плотный узел, переходящий в язву. Течение быстрое с развитием регионарных метастазов.
Папиллярный рак – встречается редко, прогностически неблагоприятен. Клинически выглядит как быстрорастущая папиллома, дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию.
КЛАССИФИКАЦИЯ распространенности злокачественных опухолей кожи по системе TNM
Т1 – до 2 см;
Т2 >2 см, но < 5 см;
Т3 – 5 см в наибольшем измерении;
Т4 – опухоль распространяется на кость (мышцы).
Эта же классификация может быть использована и при базалиомах.
В соответствии со степенью распространенности выделяют следующие стадии рака кожи:
I стадия – поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;
II стадия – опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку;
III стадия – опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но не поражает еще хрящ носа или челюсть;
IV стадия – опухоль инфильтрирует подлежащий хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака.
Метастазирование наблюдается в 1-2% случаев. Наиболее частая локализация метастазов: околоушные, подчелюстные лимфоузлы. Отдаленные метастазы (в легкие, кости, молочные железы) наблюдались только при раке, образовавшемся из придатков кожи.
В любом случае подозрения на рак кожи показана биопсия. При подтверждении диагноза больной должен быть полностью обследован.
Лечение рака кожи, прогноз. Используются те же методы, что и при базалиоме. В I-II стадиях применяется короткофокусная рентгенотерапия в СОД 50-75 Гр. Можно использовать наружную аппликационную радиевую терапию в СОД 40-55 Гр. При остаточной опухоли используют внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.
С успехом применяются химиотерапия омаиновой мазью и хирургическое лечение.
В III-IV стадии заболевания лечение комбинированное или сочетанное. Назначается предоперационная дистанционная гамма-терапия в СОД 45-50 Гр. Остаточная опухоль удаляется хирургически, либо подвергается внутритканевому облучению.
Прогноз при лучевом лечении рака кожи лица:
I – II стадии – 85-90 % клинического излечения сроком до 3 лет;
III стадия – 40-45%; IV стадия – 10-15%.
Рецидивы после хирургического лечения распространенных форм рака кожи лица при наблюдении в течение 2 лет встречались в 7,7%.
МЕЛАНОМЫ ЛИЦА
Меланомы – злокачественные опухоли, развивающиеся из пигментных и беспигментных невусов.
К числу меланомоопасных невусов относят: синий или голубой невус, гигантский пигментный невус, а также меланоз Дюбрея. Травма и солнечное излучение имеют наибольшее значение в развитии меланом.
Признаки начала злокачественного перерождения невуса:
усиление или ослабление пигментации;
образование отдельных узелков в части пигментного пятна или по всей его поверхности;
ускорение роста и уплотнение пигментного пятна;
появление застойной ареолы вокруг основания пятна;
развитие пигментных и непигментных радиальных разрастаний в разные стороны от пятна.
Поражают меланомы одинаково часто и мужчин и женщин в возрасте от 21 до 43 лет.
Локализуются: на коже лица, слизистой оболочке рта, в околоушной железе.
Формы меланом:
1. Плоская форма (опухоль немного выступает над уровнем кожи, поверхность ее гладкая или на отдельных участках изъязвленная, неправильной или овальной формы).
2. Плоско-бугристая форма (на плоской опухоли выступает бугристый узел).
3. Узловатая форма (опухоль имеет вид папиллярного новообразования с гладкой или изъязвленной поверхностью).
4. Папилломатозная форма (опухоль состоит из множества сосочковых новообразований).
При пальпации меланомы могут быть либо мягкими, либо плотными. Окраска их колеблется от аспидно-черной до беспигментной, а размеры – от булавочной головки до 2,5 см в диаметре. Темп роста разнообразный, но обычно размеры опухоли небольшие, так как из-за высокой злокачественности больные быстро погибают.
Метастазы локализуются в боковой стенке глотки, небной миндалине, а иногда – в верхней челюсти, скуловой кости, головном мозге и переднем средостении.
Лечение. Комбинированный метод состоит из применения предоперационной коротко-фокусной рентгентерапии и последующей электроэксцизии опухоли. Хирургический этап лечения должен состоять из широкой электроэксцизии опухоли (отступая от краев ее не менее чем на 3 см) и одномоментного удаления метастазов в регионарных лимфоузлах шеи. Во время операции рекомендуется проводить или близкофокусное облучение операционного поля, или укладывать в рану радиоактивные препараты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Злокачественные опухоли полости рта составляют около 6% от всех онкозаболеваний в целом. По гистологическому строению (типу образующих опухоль клеток) выделяют следующие типы:
- Опухоль из клеток эпителия – рак
- Опухоль из клеток соединительной ткани – саркома
- Меланома
Каждый из типов включает в себя несколько разновидностей.
Также отдельно выделяют несколько групп предраковых заболеваний. Предраковые заболевания полости рта делятся на:
- Облигатные – с высокой частотой озлокачествления. К ним относится болезнь Боуэна, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, хейлит Манганотти.
- Факультативные – с меньшей частотой озлокачествеления. В данную группу входят веррукозная форма лейкоплакии, папилломатоз, эрозивноязвенная и гиперкератотические формы системной красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит и постлучевой хейлит, кератоакантома.
Среди злокачественных опухолей полости рта чаще всего встречается рак.
Рак полости рта, в свою очередь, подразделяется следующим образом.
- Интраэпителиальная карцинома (Carcinoma in situ, рак in situ) характеризуется отсутствием прорастания в базальную мембрану, несмотря на злокачественность новообразования.
- Плоскоклеточный рак – встречается наиболее часто.
Причины и факторы риска
Причины развития злокачественных новообразования полости рта можно условно разделить на местные и общие факторы повышения риска.
К общим факторам относят возраст, наличие в анамнезе различных вредностей (воздействие радиации и т.п.), наследственная предрасположенность.
Местными факторами называют локальные факторы, влияющие на ротовую полость. К ним относятся – жевание насвая (табако- и наркосодежащих смесей), курение, привычка употреблять внутрь обжигающе горячие напитки, хроническая травматизация слизистой (обломком зуба, деформированным зубным протезом), а также наличие предраковых заболеваний. Отдельно следует выделить фактор риска выявления заболевания на поздних стадиях – отсутствие ежегодных осмотров стоматолога.
Именно пренебрежение профилактическими визитами к доктору препятствует диагностике рака на ранних, поддающихся лечению, стадиях и выявлению и лечению.
Локализация
Рак полости рта принято классифицировать по локализации. Это связано с тем, что обсуждаемая зона включает большое количество анатомических образований, отличающихся существенным разнообразием.
При выборе тактики лечения и вида операции значимую роль играет именно положение опухоли во рту. Разные участки ротовой полости по-разному иннервированы, по-разному кровоснабжаются, имеют разную функциональную значимость, поэтому перспективы лечения абсолютно одинаковых опухолей, расположенных в различных местах, могут существенно отличаться.
По локализации рак полости рта принято подразделять на:
- Рак щек
- Рак дна полости рта
- Рак языка
- Рак в зоне альвеолярного отростка
- Рак неба
- Рак десны
Рак слизистой оболочки щек
Рак слизистой оболочки щек занимает второе по частоте место (после рака языка) в структуре рака полости рта. Существенное влияние на повышение риска оказывают местные факторы, химические и физические агенты, вызывающие хроническую травматизацию слизистой оболочки. В большей степени, чем при раке других зон, актуален такой предрасполагающий фактор как хроническая травматизация зубными протезами, острыми краями поврежденных зубов.
Рак дна полости рта
Данный вид опухоли составляет 10-15% всех раков полости рта. Дно ротовой полости образовано структурами между языком и подъязычной костью. Слизистая, выстилающая дно полости рта, имеет развитую подслизистую основу, состоящую из рыхлой соединительной ткани и клетчатки. Данная область богато кровоснабжается. Всё это создаёт благоприятные условия для роста опухоли, ее распространения и метастазирования.
Рак языка
Рак языка – наиболее распространенная разновидность рака полости рта. Язык – подвижный орган с большим количество нервных окончаний (рецепторов). Благодаря этому пациенты, как правило, обращают внимание на возникшее новообразование, и имеют возможность своевременно обратиться за помощью. Развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует раннему метастазированию опухоли, в первую очередь – в периферические лимфоузлы.
Рак в зоне альвеолярного отростка
Рак в данной области развивается или из клеток слизистой оболочки, или из эпителиальных островков Малассе. Эпителиальные островки Малассе – это остатки эпителиальных клеток в толще периодонта. В норме данные клетки никак себя не проявляют, но при неблагоприятных условиях могут стать источником опухоли. Отличительная особенность этих опухолей -относительно раннее возникновение симптомов, зубы в зоне роста опухоли подвергаются ее воздействию, у пациента появляются жалобы на боли.
Рак неба
Рак неба встречается редко. Разделяют твердое и мягкое небо, поэтому гистологические типы опухоли мягкого и твердого неба различны. Для твердого неба более характерны цилиндромы и аденокарциномы, мягкое небо в большей степени подвержено плоскоклеточному раку.
Метастазы
Метастатическая природа опухолей полости рта – большая редкость. Описаны случаи опухолей легких, почек, молочной и щитовидной желез, метастазировавших в ротовую полость. Также метастазировать в полость рта могут саркомы. Чаще появление признаков онкопатологии в полости рта может быть вызвано прорастанием опухоли из соседних анатомических зон. Уточнению диагноза помогает исследование тканей опухоли – гистологическое исследование.
Симптомы рака полости рта
Проявления заболевания зависят от характера опухоли и от зоны расположения. Как правило, пораженная область представляет собой или локальное изъязвление, или уплотнение (выпуклость, узел). Пациент чувствует боль и дискомфорт в соответствующей зоне. К тревожным признакам надо отнести следующие:
- Длительно существующая, незаживающая язва во рту.
Ротовая полость богата кровеносными сосудами, эпителий слизистой хорошо кровоснабжен и в норме при травматизации происходит быстрое его заживление. Любое повреждение слизистой рта заживает быстрее, чем аналогичное повреждение на
коже руки или ноги. Поэтому, если во рту есть язва и она по неясным причинам не затягивается длительное время – следует обратиться за медицинской помощью.
- Бугорки, «шарики» под слизистой, независимо от той области рта, где они возникли.
Уплотнение под слизистой может быть симптомом как неонкологической патологии (например, кисты одной из мелких желез), так и признаком рака. Отличить одно от другого может только специалист. Уплотнение, возникшее изначально как киста, при отсутствии лечения в дальнейшем может подвергнуться озлокачествлению.
- Нарушение глотания, жевания, неприятные ощущения у корня языка – все это повод заподозрить рак соответствующей области.
- Зубная боль и кровоточивость конкретного участка десны могут быть признаками рака. И, хотя аналогичные симптомы вызываются и куда менее грозными недугами, консультация стоматолога необходима. Таким образом, любое нарушение анатомической целостности или функциональных возможностей органов данной зоны несет в себе потенциальную угрозу, и это повод показаться врачу.
Стадии заболевания
I стадия характеризуется наличием опухоли до 1-2 см в диаметре, не выходящей за пределы пораженной зоны (щеки, десны, неба, дна полости рта), ограниченной слизистой оболочкой. В регионарных лимфоузлах метастазы не определяются.
II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, но распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах – единичные метастазы.
III стадия – опухоль прорастает в подлежащие ткани, но не глубже периоста челюсти, или распространилась на соседние отделы полости рта. В регионарных лимфатических узлах – множественные метастазы размерами до 2 см в диаметре.
IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, в регионарных лимфатических узлах – неподвижные или распадающиеся метастазы, также характерно наличие отдаленных метастазов.
Классификация по стадиям периодически подлежит пересмотру, можно встретить подразделение стадий на подвиды – А и В. В настоящее время классификация по стадиям используется все реже, более актуальна классификация TNM. Ее принцип заключается в том, что данной кодировкой обозначаются характеристики самой опухоли, состояние ближайших к ней (регионарных) лимфоузлов, наличие или отсутствие отдаленных
метастазов.
В диагнозе онколог указывает гистологический тип рака, так как разные типы клеток отличаются по темпам роста, тенденции к метастазированию, чувствительности к лечению. Все типы классификаций служат одной цели – правильно оценить степень распространения болезни, степень повреждения и выработать верную тактику помощи.
Лечение
Для проведения оптимального лечения важны следующие факторы:
- Своевременное обращение. Фактор запущенности заболевания играет огромную роль.
Даже сейчас, когда врачи научились достаточно успешно бороться с болезнью и на поздних стадиях, окончательный прогноз в большинстве случаев определяется тем, как быстро пациент обратился к онкологу.
- Качественная диагностика. Существует множество методов исследования, позволяющих более точно установить диагноз. В онкологии широко применяются УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, а также гистологические исследования.
- Хороший контакт пациента и лечащего доктора. Умение врача объяснить больному суть происходящего, поддержать его и верно выстроить совместную работу, а также умение пациента быть дисциплинированным, доверять специалисту и не затягивать с
выполнением назначенных исследований или лечебных процедур.
При раке полости рта применяются как хирургическое лечение, так и химиотерапия, и лучевая терапия (включая брахитерапию).
Хирургическое лечение
Операция – классика лечебной тактики в онкологии вообще и в онкологии полости рта в том числе. Сложность применения хирургии ротовой полости в том, что в ряде случаев технически сложно удалить опухоль и не повредить жизненно важные анатомические образования.
Врач учитывает следующие важные моменты:
- Область рта богато кровоснабжается, и это риск активного кровотечения.
- Органы и ткани области рта подвижны, и возможность этого смещения друг относительно друга определяет такие важные функции как речь, глотание и т.п.
- Анатомические образования данной зоны имеют мелкий размер и тесно прилежат друг к другу. В данной области мало балластных, функционально незначимых тканей, на каждый сантиметр приходятся важнейшие сосуды, нервы, органы. Это усложняет процесс операции. Отсутствие достаточного количества тканей делает более сложным закрытие дефекта, образовавшегося после удаления опухоли.
Как и в случае радикального оперативного лечения опухолей других зон, при операциях на полости рта стремятся соблюсти следующие условия:
- Удаление опухоли должно происходить в пределах здоровых тканей, срез проходит не на границе здоровой и больной ткани, а по здоровой ткани, то есть, опухоль иссекается как бы с запасом. При близком положении органов это составляет проблему.
- При иссечении опухоли учитывается важность дальнейшего восстановления целостности покрова, а также, по возможности, сохранение функции.
- Иссекая опухоль, в большинстве случаев, удаляют и периферические лимфоузлы. Это связано с тем, что ближайшие к опухоли лимфатические узлы являются ловушкой для метастазов, и в них зачастую могут содержаться клетки опухоли.
В классической онкологии хирургическое лечение было методом выбора, операции применялись, как правило, сразу после установления диагноза. В настоящее время подход немного изменился, стал более дифференцированным. Иногда операции предшествуют химиотерапия и (или) лучевая терапия.
Химиотерапия
Особенность опухолевых клеток – быстрый рост и деление. Именно на этом основан метод химиотерапии. В организм вводят специальные токсичные для клеток вещества, подавляющие их рост. Химиотерапия влияет на весь организм, но при этом большинство клеток малочувствительны к веществу, а для клеток опухоли химиопрепарат губителен.
Химиотерапия применяется как дополнение к операции, перед ней или после нее, как самостоятельный метод, и в комплексе с лучевой терапией.
Целесообразность применения химиотерапии определяется гистологическим типом опухоли. Разновидность препарата выбирается с учетом чувствительности конкретного новообразования к различным видам соответствующих лекарств.
Недостаток химиотерапии – ее побочные эффекты. В организме есть ряд здоровых клеток, которые часто обновляются, соответственно, быстро делятся. Это клетки слизистой желудочно-кишечного тракта, клетки крови и другие. Препараты химиотерапии влияют на них. Меняется формула крови, гибнут клетки выстилки желудка и кишечника. Результатом становятся тошнота, расстройство стула, слабость, снижение иммунитета. Данные явления временны, и, как правило, преодолимы, однако, применение химиотерапии требует постоянного врачебного наблюдения.
Лучевая терапия
Метод основан на повреждающем действии рентгеновского излучения на клетки, прежде всего на активно делящиеся клетки, каковыми являются клетки злокачественных опухолей. Лучевая терапия может применяться и как самостоятельный способ лечения, и в комплексе с оперативными методами и химиотерапией. Перед началом курса проводится разметка, определяющая направление воздействия и обеспечивающая максимальное воздействие на саму опухоль и минимальное – на окружающие ткани.
Брахитерапия – подвид современной лучевой терапии, когда источник излучения вводится непосредственно в пораженную область. Брахитерапия позволяет воздействовать на опухоль максимальными дозами излучения и уменьшить повреждающие влияние на здоровые ткани.
Прогноз и выживаемость
Прогноз заболевания зависит от стадии, локализации, своевременного оказания помощи. На ранних стадиях при условии адекватного лечения, заболевание практически всегда удается победить. Когда обращение к врачу было не своевременным, прогноз несколько хуже, процент излечившихся пациентов ниже. В оценке прогноза важно наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Несмотря на огромный прогресс в онкологии, отдаленные метастазы резко снижают 5-летнюю выживаемость, это существенная проблема для специалиста. Помимо этого, прогноз зависит от гистологического типа опухоли, т.к. скорость роста у разных типов опухолей может существенно различаться. Возраст пациента, локализация опухоли, наличие у больного сопутствующих заболеваний, выбранная тактика лечения – все эти факторы существенно влияют на прогноз.
Профилактика
Профилактика рака полости рта включает в себя меры, направленные на поддержание общего физического здоровья с целью повышения противоопухолевого иммунитета. К ним относятся соблюдение режима труда и отдыха, своевременное лечение хронических заболеваний, гигиена.
Необходимо исключить повреждающие факторы, снизить риски – отказаться от курения, обжигающих напитков, контролировать состояние протезов.
При регулярном посещении стоматолога и самоосмотрах полости рта шанс на распознание болезни на ранних стадиях и ее успешное излечение существенно выше.
Таким образом, задача любого человека – забота о своей полости рта и регулярные визиты к стоматологу.
Источник