Рак кожи на лице дает метастазы

Плоскоклеточный рак кожи является злокачественной опухолью, которая состоит из атипичных эпителиальных клеток, внешне похожих на шиповатые кератиноциты. Заболевание имеет склонность к быстрому метастазированию в лимфоузлы и внутренние органы. Новообразование может развиваться на любых участках кожного покрова, но чаще – вблизи естественных отверстий: на нижней губе, в районе половых органов.

Причины возникновения и факторы риска

В настоящее время выявлено несколько факторов, которые могут предрасполагать к возникновению плоскоклеточного рака. К ним относятся:

Возраст. У молодых людей заболевание почти не встречается. Основная масса пациентов – пожилые люди старше 65 лет.
Светлый цвет кожи и наличие веснушек.
Повышенная инсоляция. Вывод о влиянии данного фактора был сделан в связи с тем, что эта форма злокачественной опухоли всегда появляется на открытых участках тела, которые постоянно подвергаются воздействию солнечного света. Кроме того, плоскоклеточный рак кожи может возникать на месте серьезных солнечных ожогов.
Мутация гена TP53, который отвечает за подавление роста опухоли.
Наличие предраковых образований и другие патологические состояния кожи (рубцовые атрофии, лучевые повреждения, туберкулезная волчанка, профессиональные заболевания, красный плоский лишай и др.).
Действие на кожу канцерогенов (мышьяка, парафина, керосина, каменноугольной смолы и др.), которое приводит к воспалению и атрофии. В результате происходит образование очаговых пролифератов, которые со временем могу переродиться в злокачественное образование.
Продолжительное механическое раздражение или повреждение кожи.
Наличие у пациента иммуносупрессии.
Инфицирование вирусом папилломы человека. Доказана роль некоторых его типов в возникновении рака кожи полового члена, заднего прохода, вульвы.
Имеются научные данные о развитии этой опухоли у пациентов с псориазом после получения курсов ПУВА-терапии и фотохимиотерапии, а также у больных после лучевой терапии.

Определение причины появления плоскоклеточного рака кожи является крайне важным для оценки риска рецидивирования и метастатического распространения. Так, злокачественная опухоль, которая развилась на месте поражения кожи актиническим кератозом, метастазирует лишь в 0,5% случаев. В то же время рак, возникший на рубце, имеет гораздо более высокий риск распространения – до 30%.

Классификация

Существует несколько принципов классификации плоскоклеточного рака кожи. По гистологическому строению выделяется 4 типа данного новообразования, а согласно стадированию TNM – 4 стадии, каждая из которых отражает распространенность процесса в организме.

Согласно гистологической классификации выделяют следующие варианты:

Веретеноклеточный тип, для которого характерен неблагоприятный прогноз из-за его быстрого инвазивного роста, а также склонности к метастазированию и рецидивированию.
Акантолитический тип. Появляется на коже, пораженной актиническим кератозом.
Веррукозный плоскоклеточный рак кожи сопровождается явлениями выраженного гиперкератоза, что клинически проявляется образованием рогового нароста (кожного рога).
Лимфоэпителиальный тип состоит из низкодифференцированных клеток. Есть мнение, что это новообразование является опухолью придатков кожи, а не истинным плоскоклеточным раком.

Стадию развития данного типа рака определяют по размеру первичной опухоли, степени прорастания в подлежащие ткани и наличию отдаленных метастазов. Первой стадии соответствует образование размером менее 2 см, второй и третьей – более крупные опухоли с распространением в ближайшие ткани, а четвертой – очаг любых размеров с наличием метастатических поражений.

Варианты локализации

Плоскоклеточный рак кожи чаще всего представлен одиночным очагом, гораздо реже – множественными. В подавляющем большинстве случаев поражается кожа лица (нос, ушные раковины, периорбитальная область). Излюбленная локализация – переходы между слизистой оболочкой и плоским эпителием, которые наблюдаются на красной кайме губ, в перианальной области, на наружных половых органах.

В полости рта данный вид рака часто располагается на слизистой оболочке неба и языка. Для такой опухоли свойственно длительное бессимптомное течение. Она постепенно превращается в твердый узел или со временем приобретает картину перитонзиллярного абсцесса.

Рак кожи на лице дает метастазы

Плоскоклеточный рак на нижней губе возникает на фоне таких предраковых образований, как лейкоплакия, актинический и абразивный хейлит. Вначале он проявляется плотно сидящими чешуйками, под которыми образуется небольшое растущее уплотнение. Реже заболевание начинается с эрозии, которая имеет плотное основание. По мере увеличения новообразования, губа может деформироваться или уплотняться.

Для локализации рака в области вульвы, характерна локализация на переходной складке больших и малых губ, клитора. Болезнь имеет неблагоприятный прогноз, отличается быстрым метастазированием. Образованию плоскоклеточного рака кожи данной локализации может предшествовать склероатрофический лихен, болезнь Бовена, эритроплакия.

Рак кожи полового члена, как правило, возникает у мужчин старше 40 лет. Типичной локализацией для него служит задняя поверхность тела полового члена, область препуциального мешка и коронарной борозды. Предрасполагающими факторами к образованию данной опухоли служат хронические воспалительные процессы, баланит с врожденным фимозом, скопление смегмы. Именно поэтому рак полового члена практически никогда не возникает у мужчин, которые подверглись циркумцизии.

Клинические проявления

Выделяют две формы роста плоскоклеточного рака: экзофитную и эндофитную. Для каждой из них характерны определенные клинические проявления.

Экзофитная (папиллярная) форма

Первичный узелок при этом виде опухоли постепенно увеличивается в размере и возвышается над уровнем кожи. На поверхности очага скапливается большое количество роговых масс. Со временем его цвет становится красным или коричневатым с большим количеством расширенных сосудов на поверхности (телеангиэктазии). Иногда в центре образования определяется западение.

Основание новообразования – широкое. Сам очаг и окружающие его ткани малоподвижны за счет прорастания опухоли. На поздних стадиях наступают некроз и изъязвление.

Разновидностью экзофитного плоскоклеточного рака кожи является его веррукозная форма, для которой характерен желтый или красно-коричневый цвет очага, неровная поверхность с бородавочными разрастаниями. Этот вид опухоли, в свою очередь, также имеет несколько клинических вариантов в зависимости от локализации:

Папилломатоз ротовой полости – новообразования на слизистой оболочке языка, щек, десен. Обычно наблюдается у людей, которые жуют табак.
Аногенитальная карцинома. Располагается на коже головки полового члена, мошонке, вульве, в перианальной области.
Подошвенный тип характерен для пожилых мужчин.
Плоскоклеточный веррукозный рак других участков кожи (конечностей, туловища).

Для веррукозной формы характерен медленный рост и низкий риск метастазирования. На коже этот тип рака образуется чаще всего в местах, которые подвергаются постоянному механическому воздействию, и может иметь вид кожного рога.

Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма

При эндофитном росте опухоли, первичным элементом является узелок, который с течением временем превращается в плотный узел. Очаг тесно спаян с подлежащими тканями. Спустя несколько месяцев происходит его изъязвление. Язва имеет неправильную форму, плотное дно, беловатую пленку на поверхности и кратерообразные края. Она может быть покрыта коркой коричневатого цвета, при снятии которой происходит выделение кровянистого экссудата. Язва увеличивается в глубину и в стороны, быстро распространяется на подлежащие ткани. Для данной формы плоскоклеточного рака кожи характерно частое рецидивирование и образование метастазов.

Способы диагностики

Поскольку давно доказана прямая зависимость эффективности проведенного лечения от стадии злокачественного новообразования, на которой оно было обнаружено, выделяют два уровня диагностики плоскоклеточного рака кожи: раннюю и позднюю.

Ранним считается постановка диагноза на I-II стадии. В этом случае возможно полное выздоровление больного при условии выбора правильной тактики лечения. Позднее выявление – это постановка диагноза на III и IV стадии. Прогноз, как правило, неблагоприятен по причине сложности проведения или невозможности оперативного лечения.

«Золотой стандарт» диагностики плоскоклеточного рака кожи – биопсия с последующим гистологическим исследованием. Особенно информативным считается иммуногистохимический метод. Так как опухоль является наружной и получить биоматериал для проведения гистологии несложно, новообразование верифицируется в 99% случаев.

Также широко применяется метод дерматоскопии. В этом случае в пользу рака кожи говорит наличие центральных кератиновых пробок, расширенных и разветвленных сосудов на поверхности.

При любой форме плоскоклеточного рака, наряду с тщательным сбором анамнеза и физикальным осмотром, специалист должен провести оценку состояния лимфоузлов. При подозрении на наличие метастатических очагов, основным диагностическим методом служит тонкоигольная аспирация. Также возможно назначение дополнительных методов визуализации (УЗИ, рентгенография, КТ, ангиография) для выявления регионарных и отдаленных метастазов.

Лечение

Сегодня существует множество способов помощи больным с плоскоклеточным раком кожи. К ним относятся как классические методы (удаление скальпелем, криодеструкция, лазерная терапия), так и современные технологии, например, фотодинамическая терапия.

Оперативное удаление

Хирургическое лечение заключается в удалении новообразования с отступом в сторону здоровых тканей в размере 1-2 см. Оперативное иссечение показано при раке кожи низкого риска и малой вероятностью рецидива опухоли.

Критерии низкого риска:

Локализация рака на открытых участках тела (исключая губы и ушные раковины).
Размер до 2 см.
Нет инвазии в дерму.
Высокодифференцированная опухоль.
Иммунный статус в норме.

Хирургическое лечение не применяют в следующих случаях:

Плоскоклеточный рак кожи высокого риска (локализация на губах, ушных раковинах, закрытых участках; развитие на фоне предрака; опухоль большого размера).
Множественные метастазы.
Повышенный оперативный риск (лекарственная непереносимость, преклонный возраст больного).
Локализация, при которой невозможно полное удаление очага (периорбитальная область, нос).

Оперативное удаление рака на ранних стадиях в большом проценте случаев приводит к выздоровлению пациента. Однако недостатком данного метода является то, что не всегда удается достичь удовлетворительного эстетического и функционального результата.

Эффективным вариантом хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи является операция по Мосху, во время которой производят послойное удаление опухоли с незамедлительным проведением гистологического исследования каждого слоя. Такой подход позволяет максимально сохранить здоровые ткани.

Рак кожи на лице дает метастазы

Оперативное удаление по Мосху можно использовать при раке кожи высокого риска, множественных очагах, локализации опухоли на важных в косметическом отношении зонах. Однако для применения данного метода требуются большие затраты времени и средств.

Небольшие опухоли могут быть удалены при помощи кюретажа или электрокоагуляции с захватом 5-6 мм здоровой кожи. Эти методы отличаются простотой, но отдаленные результаты неутешительны: высок риск рецидивирования рака.

Криодеструкция

При плоскоклеточном раке кожи криодеструкцию проводят в несколько циклов. В зависимости от локализации и клинических признаков очага подбирают время экспозиции. Процедуру производят с захватом 2-2,5 см здоровой кожи вокруг опухоли. Удаление с применением криодеструкции возможно только для новообразований низкого риска.

Данный метод хорош тем, что может проводиться в амбулаторных условиях. Кроме того, он отличается невысокой болезненностью. Главный недостаток заключается в невозможности гистологического контроля.

Лазеротерапия

В рамках данного вида лечения используют углеродный или неодимовый лазер. Применение этого метода приводит к хорошим косметическим результатам.

Лазеротерапия показана для пациентов, которые страдают нарушениями свертываемости крови или принимают антикоагулянты. Минусами данного метода является ограниченность показаний (может быть применен только при раке низкого риска) и отсутствие возможности гистологического исследования удаленного очага.

Лучевая терапия

В связи с тем, что плоскоклеточный рак кожи относится к опухолям с относительно высокой чувствительностью к лучевой терапии, она широко применяется в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами. Небольшие очаги лечатся с использованием близкофокусного рентгеновского излучения, опухоли большого размера без метастазирования лечатся дистанционной гамма-терапией. При наличии регионарных метастазов проводится комбинированное лечение, которое включает в себя применение предоперационной лучевой терапии и иссечение образования вместе с пораженными лимфоузлами.

На первой и второй стадии рака кожи данный метод может быть применен как самостоятельный, на третьей и четвертой – используется в качестве пред- и послеоперационного лечения. При неоперабельных формах является вариантом паллиативной помощи больным.

Противопоказано применение лучевой терапии при рецидивной форме рака, веррукозной карциноме, заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, красная волчанка). Негативными последствиями метода может быть развитие периоститов, перихондритов, катаракты, серьезных рубцовых деформаций на коже.

Химиотерапия

Для лечения плоскоклеточного рака может использоваться местная и системная химиотерапия. В качестве местных средств применяются фторурациловая, проспидиновая, глицифоновая мази. Следует отметить, что такой вид терапии отличается довольно низкой эффективностью, а риск рецидивирования опухоли при наружном лечении высок. Кроме того, такие мази могут вызвать интоксикацию, которая препятствует заживлению.

Также цитостатические препараты (5-фторурацил) вводятся в очаг с помощью внутрикожных или подкожных инъекций. Системную химиотерапию цисплатином, блеомицином, карбоплатином применяют при наличии неоперабельного образования, метастатической опухоли или в качестве предоперационной подготовки.

Таким образом, показаниями к химиотерапии являются:

Рецидивирующий рак кожи.
Множественные очаги.
Невозможность оперативного удаления.
Метастазирующая опухоль.
Плоскоклеточный рак кожи у пожилых пациентов, которые имеют противопоказания к использованию других методов.

Противопоказано применение цитостатических препаратов при тяжелой сопутствующей патологии. Для лечения ослабленных больных с иммунодефицитными состояниями данный метод также не подходит.

Интерферонотерапия

Для терапии рака кожи могут применяться местные и системные иммуномодуляторы. К ним относятся: имиквимод (крем), виферон, интрон А.

Рак кожи на лице дает метастазы

Показанием к применению метода служит наличие большой неоперабельной опухоли. Лечение интерферонами противопоказано при аутоиммунных заболеваниях, лейкопении, тяжелых сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.

Частое развитие побочной симптоматики относится к существенному недостатку терапии иммуномодуляторами. К тому же, стоимость курса лечения является довольно высокой при его относительно низкой эффективности.

Фотодинамическая терапия

Данный метод является современным малоинвазивным способом лечения плоскоклеточного рака кожи. Он основан на поступлении в организм фотосенсибилизатора с последующим облучением лазером с определенной длиной волны, в результате чего происходит разрушение мембран клеток опухоли без повреждения здоровых тканей.

Фотосенсибилизатор может быть введен системно (внутривенно, перорально) или локально (аппликационно). Как правило, применяется внутривенный способ введения. В нашей клинике используется препарат Фотодитазин.

Показания к системной фотодинамической терапии:

Начальные стадии плоскоклеточного рака без прорастания в ткани.
Резистентность к стандартным методам лечения.
Тяжелая сопутствующая патология, в связи с чем проведение операции невозможно.
Труднодоступная локализация образования.
Множественный и рецидивный рак кожи.

Среди местных фотосенсибилизаторов наибольшей эффективностью отличается метиламинолевулиновая кислота (МАЛК) в виде крема. При использовании данного средства, косметический результат является более приемлемым, чем при оперативном иссечении и криодеструкции.

Прогноз

При выявлении плоскоклеточного рака кожи размером менее 2 см и проведении адекватного лечения, показатель 5-летней выживаемости достигает 90%. Если опухоль имеет больший размер, и наблюдается прорастание в ткани, то данный показатель снижается до 50%.

Особенно неблагоприятным прогнозом обладают опухоли, которые расположены на коже периорбитальной области, наружного слухового прохода, носогубной складки. При такой локализации новообразование может прорасти в мышцы и кости, может вызывать кровотечение из-за поражения сосудов, осложняющееся инфекциями.

Профилактика

Главной мерой профилактики плоскоклеточного рака кожи является своевременное выявление и лечение предраковых состояний. В связи с этим, молодым людям рекомендовано проходить осмотр у дерматолога каждые 3 года, а людям старше 40 лет – каждый год. При обнаружении любых изменений на коже, также следует обращаться к специалисту.

Очаги хронического воспаления на коже должны подвергаться адекватной санации. Также следует избегать многократного повреждения одного и того же кожного участка (натирания, сдавления тесной одеждой и обувью, травмирования во время однообразной ручной работы).

Немаловажным является соблюдение солнечного режима и использование крема с солнцезащитным компонентом, отказ от посещения солярия. При работе с химическими реагентами – источниками профессиональной вредности, необходимо применять индивидуальные средства защиты кожи.

Источник

Одной из важнейших проблем современной онкологии является метастазирование опухолей. Понятие «злокачественность» опухоли связано прежде всего с ее способностью к инфильтративному росту и метастазированию. С клинической точки зрения, вопросы метастазирования также очень актуальны, так как большинство онкологических больных умирают от метастазов и диссеминации опухолевого процесса [1].

Метастазы в кожу (очаги вторичного опухолевого роста в дерму и/или подкожную жировую клетчатку), свидетельствующие о наличии злокачественного новообразования внутренних органов или меланомы, в практике клинициста встречаются редко [2]. В то же время на аутопсии они выявляются при 7-10,4% злокачественных новообразований [3-6]. Кожные метастазы в Европе и Америке встречаются у 0,7-0,9% всех больных раком внутренних органов, в Китае – у 1,02% [7].

По частоте метастазирования в кожу от всех метастазов при общем соотношении как у мужчин, так и у женщин лидирующее значение занимает меланома (45%), на втором месте – молочная железа (30%); далее идут опухоли головы и шеи (13%), эндокринные железы (12,5%), пищевод (8,5%), мочевой пузырь (8%), метастазы неизвестной природы без нахождения первичного очага (7,5%). Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих протоков метастазируют в кожу в 5,5% случаев, печени – в 5%, почек – 4,5%, толстой кишки/прямой кишки – 4,5%, яичников – 4%, легких – 2,5%, эндометрия – 2%, полость рта – 2%, поджелудочной железы – 2%, мочевого пузыря – 1%, предстательной железы и яичек – менее чем по 1%. На локализацию кожных метастазов оказывают свое влияние и гендерные различия. Так, у женщин наиболее распространенными являются метастазы в кожу молочной железы (70%) и меланомы (12%), далее по частоте метастазирования злокачественных новообразований в кожу у женщин наблюдаются метастазы из опухолей яичников, головы, шеи, легких. У мужчин лидирующее положение кожных метастазов занимает меланома (32%), опухоли головы и шеи (16,5%), легких (12%) и опухоли толстой кишки (11%). Возраст также играет определенную роль. Так, метастазирование рабдомиосаркомы, лейкемии и нейробластомы чаще наблюдается в детском возрасте [8].

Метастазирование – стадийный процесс, основными этапами которого можно считать:

1) отделение опухолевых клеток от основного узла и попадание их в кровеносные и лимфатические сосуды;

2) циркуляция опухолевых клеток в крови или лимфе;

3) прилежание клеток к сосудистой стенке и образование опухолевого эмбола;

4) выход клеток из сосуда и пролиферация их с образованием метастатического узла [1, 5, 6].

На каждой из этих стадий на процесс метастазирования воздействуют факторы, способствующие или тормозящие его развитие. Метастатический потенциал увеличивается по мере приобретения злокачественной клеткой локомоторного фенотипа, способности к стимуляции новообразования сосудов, подавление апоптоза и так далее [5].

При метастазировании следует различать два явления: карцинемию и образование метастазов. Есть еще промежуточное звено – оседание и приживление опухолевых клеток, циркулирующих в крови и лимфе. Метастазы развиваются гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Для образования метастаза недостаточно попадания клеток в ток крови и лимфы. Нередко удается обнаружить опухолевые клетки, циркулирующие в крови и лимфе у больных раком, не имеющих метастазов. Этот факт подтверждает значение «тканевой почвы» для развития в ней метастазов [1].

В зависимости от способа переноса опухолевых клеток и их конгломератов различают лимфогенный, гематогенный, лимфогематогенный, по стенкам серозных полостей, а также имплантационный пути метастазирования опухолей [2]. Гематогенный и лимфогенный пути взаимосвязаны, часто неотделимы друг от друга. Преимущественный путь метастазирования зависит от особенностей кровоснабжения, наличия и степени развития лимфатических сосудов, интенсивности роста опухоли и других факторов [1].

Зачастую метастазы злокачественных опухолей в кожу являются первым клиническим признаком рецидива болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или начальным клиническим проявлением болезни, когда подозрение на опухоль еще отсутствует. Выявлению скрытого первичного злокачественного очага способствует обнаружение кожных метастазов, имеющих гистологическую структуру первичной опухоли [5, 9]. Важно учитывать, что продолжительность жизни при наличии метастазов, в том числе и в кожу, чрезвычайно мала и зависит от типа первичной опухоли и ее клеточного состава. При раке молочной железы она составляет в среднем 13,8 мес, при меланоме – 13,5 мес, при раке пищевода – 4,7 мес, прямой кишки – 4,4 мес, поджелудочной железы – 3,3 мес, легких – 2,9 мес, желудка – 1,2 мес [10, 11].

Обычно метастазы локализуются вблизи первичной опухоли и клинически характеризуются плотными твердыми узлами или фиброзными бляшками, выступающими над уровнем кожи и нередко более васкуляризированными по сравнению с окружающей здоровой кожей. Цвет их варьирует от розового до багрово-красного или фиолетового, а при меланоме – от синего или серого до черного. Кожные метастазы могут быть одиночными или множественными. Вначале они бессимптомны, не изъязвлены и клинически напоминают кисту или липому. Их появление сопровождается стремительным ростом, который со временем замедляется. На поздних этапах кожные метастазы могут не только изъязвляться, но и ороговевать [2, 5]. Ряд кожных метастазов имеют характерную клиническую картину [2].

Гистологически выделяют четыре разновидности кожных метастазов: внутрисосудистые, интерстициальные, узловые, внутриэпидермальные (эпидермотропные). Иногда в биоптате могут присутствовать более одного из этих признаков. Обычно при метастазах наблюдают диффузную инвазию раковыми клетками всей кожи, расширение лимфатических сосудов дермы, их закупорку массами опухолевых клеток (инфаркт лимфатического протока). Выделяют также следующие типы строения метастазов: аденокарциноматозный, плоскоклеточный, светлоклеточный, крупноклеточный, альвеолярный и недифференцированный (главным образом мелкоклеточный). Наиболее распространены аденокарциноматозный и недифференцированный типы, а также светлоклеточный. Метастазы мелкоклеточного, или овсяноклеточного, недифференцированного рака (чаще легких) напоминают базалиому, особенно недифференцированную солидную, но в них отсутствует частокольное расположение клеток по периферии комплексов [5, 12, 13].

Диагноз метастаза злокачественного новообразования в кожу устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, результатов цитологического и гистологического исследования. Иногда для установления локализации первичной злокачественной опухоли прибегают к иммуногистохимическому исследованию метастаза. Окрашивание на простатоспецифический антиген (PSA) PSAP характерно для первичного рака простаты; на тиреоглобулин TTF-1 – для фолликулярного рака щитовидной железы; на кальцитонин – для медуллярного рака щитовидной железы; на человеческий хорионический гонадотропин – для хориокарциномы; на почечный канальцевый антиген – коэкспрессия ЕМА и виментин, CD 10, RCC-Mа – для рака почки; на СА 125, CK 7, ER/PR, WT-1 (serous CA) – для рака яичников; для рака молочной железы – СК 7, ER/PR, маммаглобулин, GCDFP-15 – для рака молочной железы; CK 20, CK7, CDX2, виллин – для рака толстой кишки; виментин, S100, тирозиназа, меланин-А (MART-1), HMB45, MITF – для меланомы; для исключения лимфопролиферативного заболевания проводят иммунофенотипирование (на общий лейкоцитарный антиген – LCA). Новые технологии, включая иммуногистохимию и электронную микроскопию, значительно облегчают выявление первичного рака по кожным метастазам. Обнаружение же кожных метастазов может помочь врачу в установлении диагноза и корректировки плана лечения [5, 8, 14, 15].

Таким образом, поражения кожи при раке внутренних органов довольно разнообразны, что нередко усложняет диагностику. Мы наблюдали 3 случая развития метастазов в кожу из новообразований внутренних органов: больного со злокачественным новообразованием почки, простаты и грудной железы.

Приводим наши наблюдения.

Больной К., 54 лет, обратился к дерматологу с жалобами на появление образований в области верхних конечностей, туловища, которые быстро увеличивались в размерах. Больного беспокоили одышка в покое и при физической нагрузке, кашель, общее недомогание, снижение массы тела на 8 кг в течение последних 6 мес. В анамнезе хронический бронхит. Объективно: кожные покровы бледные. На коже в области спины, живота, правой кисти и правого предплечья плотные опухолевые узлы от 0,5 до 5 см в диаметре цвета нормальной кожи, местами розовато-синюшного цвета в центре, чувствительные при пальпации (рис. 1, 2, 3). Подмышечные лимфоузлы увеличены до 2,5 см, спаяны с окружающей подкожной жировой клетчаткой, чувствительны при пальпации.

Рис. 1. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области спины. Рис. 2. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области правого предплечья. Рис. 3. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области правой кисти.

С предположительным диагнозом метастазы рака в кожу больной был направлен в Красноярский краевой онкологический диспансер, где проходил обследование с 05.08.14 до 21.08.14.

Биопсия подмышечного лимфоузла справа и узла кожи передней поверхности живота была выполнена 07.08.14. Результаты гистологического исследования: в присланных фрагментах ткани определяются метастазы светлоклеточного рака солидного строения с обилием синусоидных капилляров, почечно-клеточный рак; слизь (-). Рентгенография органов грудной клетки: в легких определяются множественные очаговые тени размером от 0,5 до 1,5-2,0 см (метастазы?). Корни легких несколько расширены. Средостение без особенностей. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: умеренное количество свободной жидкости; правая почка увеличена в размерах, с множественными эхогенными образованиями с нечеткими контурами. Общий анализ крови: СОЭ 68 мм/ч, гемоглобин 74 г/л, эритроциты 3,22·1012/л, тромбоциты 959·109/л, лейкоциты 13,79·109/л. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1005, белок 0,41 г/л, эритроциты (-), лейкоциты 0−1 в поле зрения, эпителий единичный. Соли ++++, бактерии (-). Коагулограмма: протромбиновое время (ПТВ) – 18,4 с; протромбиновый индекс (ПТИ) – 65%; фибриноген 9,0 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (-); международное нормализованное отношение (МНО) (-).

Заключение: рак правой почки IV стадии, метастазы в легкие, мышцы спины, кожу передней поверхности живота, правой кисти, правого предплечья, подмышечные лимфоузлы.

Больной выписан под наблюдение врачей общей лечебной сети для получения симптоматической терапии. 21.09.14 больной умер. Вскрытие не проводилось. Таким образом, обследование больного позволило обнаружить первичный опухолевый очаг у больного в области правой почки и определить очаги поражения в коже как метастазы из этого новообразования.

Больной М., 55 лет, обратился на прием к дерматологу 30.03.11 с жалобами на наличие множественных узелков на коже туловища и головы в течение нескольких месяцев без субъективных ощущений. Кроме того, больного беспокоили боли в костях, слабость, общее недомогание, снижение массы тела на 20 кг за 1 год. Процесс быстро прогрессировал. Из анамнеза известно, что до обращения к дерматологу находился в терапевтическом стационаре с 28.02.11 по 15.03.11 с диагнозом «Обострение остеохондроза грудного отдела позвоночника с выраженным корешковым синдромом Th6-Th7 справа, мышечно-тоническим синдромом. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного генеза (сосудистого и экзогенно-токсического) с умеренно выраженными вестибулоатоническими нарушениями координации». При поступлении в стационар больной жаловался на выраженные боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, глубоком вдохе и выдохе, головные боли, общую слабость. Локальный статус при осмотре дерматологом (30.03.11): у больного кахексия, кожные покровы бледные, с землистым оттенком, сухие на ощупь. На коже в области головы, туловища, верхних конечностей множественные узелки в диаметре от 0,5 до 2,0 см с четкими ровными контурами, плотной консистенции, цвета нормальной кожи и синюшно-розового, безболезненные при пальпации (рис. 4, 5). На основании анамнеза, клиники дерматологом заподозрен рак простаты с метастазами в кожу и кости. Больной направлен в онкологический диспансер, где выполнена биопсия узелка кожи. Заключение: эндокринная акроспирома с явлением малигнизации, очагами высокодифференцированной аденокарциномы потовой железы. Данное заключение вызвало сомнение, в связи с чем препараты были консультированы на кафедре дерматовенерологии Красноярского медицинского университета. В сетчатом слое дермы выявлены железистые структуры различного размера и строения, представленные атипичными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, а также атипичными клетками со светлой цитоплазмой (рис. 6). Заключение: патогистологические изменения могут быть при раке потовых желез, а также любой железистой опухоли. А.К. Апатенко [16] считает, что «…морфологические признаки рака потовых желез напоминают структуру любой другой железистой опухоли, в том числе метастатической. Весьма сходен он с метастазами рака поджелудочной железы, яичников, предстательной железы. Поэтому рак потовых желез можно с уверенностью диагностировать только при условии исключения метастазов этих опухолей».

Рис. 4. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу области головы. Рис. 5. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу туловища. Рис. 6. Биоптат кожи больного М. В сетчатом слое дермы видны железистые структуры различного размера и строения, представленные атипичными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, а также атипичными клетками со светлой цитоплазмой. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Пациент дообследован в условиях Красноярского краевого онкологического диспансера. В препаратах ткани предстательной железы выявлена картина мелко-крупноацинарной аденокарциномы светлоклеточной.

На основании данных обследования выставлен окончательный диагноз: «рак предстательной железы IV стадии T3N2M2. Метастазы в кости, в кожу. Болевой синдром выраженностью 2-3 балла».

Учитывая распространенность процесса и общее тяжелое состояние больного, специфическая полихимиотерапия не рекомендована. Пациент отправлен домой под наблюдение врачей общей лечебной сети. Больной скончался 14.08.11. Вскрытие не проводилось по настоянию родственников.

Больная Г., 76 лет, обратилась к дерматологу 17.09.14 с жалобами на наличие множественных узлов в области правой молочной железы, сопровождающиеся легким чувством покалывания. Узлы появились в июле 2014 г. и быстро прогрессируют. Из анамнеза известно, что в 2011 г. проведена холецистэктомия лапароскопическим методом в связи с желчнокаменной болезнью. При гистологическом исследовании выявлена дифференцированная аденокарцинома в стенках желчного пузыря с инфильтрирующим ростом в мышечную оболочку. Полихимиотерапию и лучевую терапию больная не получала. Находится на учете у онколога. Локальный статус: в области правой грудной железы плотные безболезненные узлы от 0,5 до 3,0 см в диаметре, красного цвета, плотной консистенции (рис. 7). В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел плотной консистенции, безболезненный.

Рис. 7. Больная Г. В области правой грудной железы плотные безболезненные узлы от 0,5 до 3 см в диаметре, красного цвета, плотной консистенции (17.09.14).

Клинический диагноз дерматолога: метастазы в кожу правой грудной железы и подмышечные лимфатические узлы справа. Рекомендована срочная консультация онколога. Больная обследована в Красноярском краевом онкологическом диспансере. За время обследования процесс на коже быстро прогрессировал. Узлы приобрели множественный характер с образованием конгломератов, распространились на другую молочную железу и переднюю брюшную стенку (рис. 8). 18.11.14 проведена открытая биопсия узла правой молочной железы. Микроскопическая картина: в представленных препаратах среза кожи: покровный эпителий плоский ороговевающий; в дерме придатки кожи в небольшом количестве, умеренный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, расположенный преимущественно периваскулярно и вокруг придатков кожи. На этом фоне определяется разрастание опухолевой ткани, представленной кистозно-расширенными железистоподобными структурами, выстланными высокими светлыми клетками с крупными ядрами, расположенных в один слой, очагово с увеличенным числом слоев, формированием сосочковых структур, в части из которых определяется тонкая соединительнотканная строма. Комплексы опухолевых клеток определяются также в просвете сосудов (рис. 9).

Рис. 8. Больная Г. В области правой грудной железы конгломераты узлов, плотной консистенции с тенденцией к распаду. Узлы в области груди, левой молочной железы и передней брюшной стенки (10.01.15). Рис. 9. Биоптат кожи больной Г. В препаратах разрастание опухолевой ткани, представленной кистозно-расширенными железистоподобными структурами, выстланными высокими светлыми клетками с крупными ядрами, расположенными в один слой, очагово, с увеличенным числом слоев, формированием сосочковых структур. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Выполнено иммуногистохимическое исследование