Разрезы кожи на лице
- Стоматология
- Хирургическая стоматология
- КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
В общей хирургии всегда придавали большое значение выбору места и направления разреза, во многом определяющего удобство оперативного доступа и обеспечивающего гладкое течение послеоперационного периода. В челюстно-лицевой хирургии это имеет особенно важное, подчас решающее, значение для исхода операции.
Прежде всего для доступа к оперируемому органу рассечение кожных покровов стараются провести там, где рубец будет наименее заметен. Для этого используют естественные кожные складки или выбирают скрытое место, например позади ушной раковины, в подчелюстной области, на боковой поверхности шеи. При этом допускается усложнение операционного доступа в пользу конечного косметического результата операции. Большое значение имеет направление тяги мимических мышц. Если разрез сделан в направлении, перпендикулярном мышечной тяге, то сокращение мышц вызовет зияние раны, что выгодно во время операции, но косметический результат при этом будет хуже, так как в послеоперационном периоде мышцы будут растягивать рану, что в конечном счете приведет к формированию гипертрофического рубца. Это особенно опасно при склонности организма к келоидообразованию. Очень выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи, морщины. Они как бы указывают, что именно здесь натяжение будет наименьшим, а рубец наименее заметен. Целесообразно даже проводить разрезы, следуя за ходом кожной складки, а не по прямой линии.
В полости рта намеченные линии разреза не должны пересекать выводные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препятствовать функции языка. В приротовой области обычно разрезы стремятся провести по носогубной складке, подбородочно-губной борозде. При необходимости губы рассекают перпендикулярно красной кайме.
Выбор места и направления разрезов, а также техника наложения швов представляют собой большой, сложный раздел пластической хирургии и требуют от врача больших технических навыков, глубоких знаний анатомии и физиологии челюстно-лицевой области.
Источник: ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФ. Н. М. АЛЕКСАНДРОВА, «КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ» 1985
А так же в разделе « РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ »
- Глава 1 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- МАТЕРИАЛ ДЛЯ ШВОВ
- ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА РАНЫ ЛИЦА
- ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ
- ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
- ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ
- возможности микрохирургии В РАЗВИТИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
- Глава 2 ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ЛИЦЕ И В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
- ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПОД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
- ОБШДЯ АНЕСТЕЗИЯ
- ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ
- ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫМ НАРКОЗОМ И МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
- ПОСЛЕНАРКОЗНЫИ ПЕРИОД
- ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
- МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ ДЫХАНИЯ
- МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
- Глава 3 СТРОЕНИЕ КОЖИ И ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ТКАНЯХ ЛИЦА
- КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
- МУСКУЛАТУРА ЛИЦА
- ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА
- ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Источник
Линии кожи на протяжении многих лет являются предметом изучения и дискуссий среди анатомов и хирургов. Ни один из имеющихся подходов к линиям разрезов кожи не считается золотым стандартом хирургии. Более того, при обсуждении такого понятия, как линии кожи, зачастую возникает недопонимание. Ошибочные трактовки данного термина сплошь и рядом встречаются в литературе.
Для изучения линий кожи использовались самые разнообразные методы, от простой пальпации до создания трёхмерных интерактивных моделей. Существует множество различных точек зрения на причины формирования и разновидности этих линий.
ВВЕДЕНИЕ
Уже много лет линии кожи изучаются хирургами и анатомами с целью выработки такой техники рассечения кожных покровов, которая будет максимально эффективной и, в то же время, не нарушит эстетики кожного покрова (то есть после операции с применением такой техники рассечения тканей шрам будет выглядеть максимально эстетично).
В течение 100 лет медиками были описаны 36 различных линий кожи (следовательно, за один век было разработано 36 подходов к данной проблеме). Ни один из этих подходов не считается эталонным, однако описанные Боржесом линии расслабления кожи (ЛРК) чаще всего используются медиками. Самые различные техники использовались для изучения данных линий – от исследований тканей трупов до трёхмерных моделей. Несмотря на то, что данные линии на лице располагаются в определённом порядке, в некоторых областях лица линии пересекают друг друга под прямым углом, а не идут параллельно – это вызывает определённые затруднения.
ТЕХНИКИ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ЛИНИЙ КОЖИ
Карл Лангер (1819-1887), профессор анатомии Венской медико-хирургической академии, проводил большое количество исследований на телах недавно умерших людей, прокалывая кожу круглым шилом (Рис.1). Отверстия, получавшиеся в результате прокола, были эллиптическими, а не циркулярными – это объяснялось особенностями строения и движения мышц. Это объяснение появлялось в литературе крайне часто.
Лангер был не единственным учёным, отметившим такое свойство кожного покрова. Первым же был Гийом Дюпюитрен (1834), известный, благодаря описанию сгибательной контрактуры пальцев рук. Он подробно описал это явление, исследуя труп самоубийцы, нанесшего себе множественные проникающие ранения груди с помощью острого закруглённого инструмента. Его раны также были эллиптической формы, а не круговой.
Год спустя Лангер провел следующую серию экспериментов на конечностях, делая трёхсантиметровые круговые разрезы на сгибающих мышцах руки, согнутой в локте, и отметил, что изначально кожа расслаблялась продольно, а после кругового рассечения – поперечно.
Кокс, работая над своей диссертацией в Великобритании в 1941 году, вновь занялся изучением линий Лангера, используя заострённый инструмент, напоминающий свайку. Исследование вновь проводилось на трупах, однако на этот раз Кокс работал только с телами людей среднего телосложения, обладавших низким и средним процентом подкожного жира (Рис.2).
В 1947 Рубин (Rubin), работавший в больнице округа Кингс в Бруклине, использовал полицейское устройство для снятия отпечатков пальцев (покрытый краской материал прикладывался к коже, а затем делался отпечаток на бумаге), чтобы определить паттерны месторасположения линий напряжения кожи (Рис.3).
Крайсл (Kraissl), работая в Нью-Йорке, использовал фотографии и рисунки. Он фотографировал лицо пожилого человека после сокращения одной лицевой мышцы. При этом происходило усиление выраженности морщин. Крайсл зарисовывал результат, постепенно составив составной набросок всех лицевых линий. (Рис.4).
Стрейф (Straith) в 1961 году в Детройте представил исследование, предметом изучения которого являлись подкожные швы. В ходе исследования Стрейф отметил расположение линий напряжения кожи, однако не дал чёткого объяснения методов, использованных для создания схемы их месторасположения (Рис.5).
Повторив вторую серию экспериментов Лангера, Булацио (Bulacio) в 1961 и 1974 годах в Аргентине представил новый паттерн лицевых линий. Он зарисовывал линии растяжения кожи, исследуя отверстия на коже трупов (Рис.6).
И, наконец, в 1984 году Боржес описал простой метод определения линий расслабления кожи. Боржес предложил слегка ущипнуть и оттянуть кожу в определённой области, а затем наблюдать за образовавшимися бороздами. Он считал, что, используя более ранние методики, можно ошибиться, приняв определённые линии на коже, возникающие вследствие сокращения мышц и движения суставов в определённом направлении и под определёнными углами, за истинные линии расслабления кожи (ЛРК) (Рис.7).
Зарифакиоглу (Sarifakioglu) в 2004 году описал новые линии кожи, назвав их «линиями сна». Расположение этих линий зависит от положения тела человека во время сна и типа подушки, однако эти линии не стоит путать с линиями рассечения кожи, поскольку они проходят перпендикулярно линиям расслабления кожи и линиям Лангера.
Линии кожи считались статической особенностью лица, однако Буш (Bush) провел исследование на 175 шрамах от разрезов кожи лица и шеи. Он выявил значительную разницу в градусе вращения линий Лангера при различных выражениях лица, сравнивая длинные оси разрезов относительно заранее отмеченных перед операцией вертикальных линий. Более того, динамические линии напряжения кожи были выявлены с помощью 3D-моделей, основываясь на кинематическом анализе кожи, автоматизированном с помощью компьютерных систем. Этот метод считается наименее инвазивным, его можно использовать многократно, и он считается наиболее точным.
Результаты и обсуждение
Практически во всех книгах по пластической хирургии можно встретить различные дебаты касаемо линий Лангера. Более того, такие понятия, как «линии Лангера» и «Линии расслабления кожи (ЛРК)» могут ошибочно использоваться как взаимозаменяемые.
Исследование, проведённое в Королевском колледже хирургии Глазго, показало, что изначально линии Лангера были неправильно перерисованы в различных учебных пособиях и, кроме того, его работа была плохо переведена с немецкого на английский. Ещё одна дилемма вытекала из того, что Лангер проводил своё исследование не с целью создать определённую методику рассечения тканей. Линии Лангера нельзя называть «линиями расслабления», поскольку в своих исследованиях он использовал ткани трупа,
находящиеся в состоянии трупного окоченения – ни о каком расслаблении не может быть и речи. Исследуя эти линии, можно заметить, что в большинстве областей они расположены по одним и тем же принципам, однако в некоторых областях они пересекаются под углом 90 градусов.
Если взять за основу линии Боржеса, мы можем вывести «анти-ЛРК»
Зоны Анти-ЛРК .
Линии Лангера: Кожа головы, лоб, латерально к векам, глабелла, середина щёк
Линии Кокса: Кожа головы, лоб и подбородок
Линии Рубина: Глабелла, середина и нижняя часть щёк
Линии Крайсла: Нос, кожа вокруг глаз, подбородок
Линии Стрейфа: Колумелла, глабелла и ментолабиальные складки
Линии Булацио: Лоб, нижняя часть кожи вокруг глаз, верхние и нижние губы, верхняя часть шеи
Линии Сна: Лоб, кожа вокруг глаз, носогубная складка и глабелла
За всё время исследований было использовано огромное количество методов для изучения этих линий. Простейшим методом является метод Боржеса – простой щипок кожи. Именно линиями Боржеса (ЛРК) хирурги зачастую руководствуются при проведении операций. Несмотря на то, что с линиями Лангера зачастую возникает путаница, ими также часто руководствуются пластические хирурги.
Появление этих линий объясняют активностью подкожных мышц, волокна которых идут перпендикулярно этим линиям. Другое объяснение было получено путем изучения кожи с помощью электронного микроскопа. Благодаря использованию данного прибора, учёные выяснили, что линии напряжения кожи образуются вследствие взаимодействия волокон эластина и коллагена. В свою очередь, линии сна образуются вследствие определённого положения головы во время сна – структура кожи и активность мышц на образование линий сна не влияют.
Али Аль Хамди
Источник
Оглавление темы “Шовный материал. Оперативная техника.”: Техника рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Разрезание кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции.Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Инструменты для разрезания кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18). Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза. При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены. Видео урок правил и техники разреза кожиДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь – Также рекомендуем “Техника временной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Временная остановка кровотечения из сосудов подкожки.” |
Источник
Лечение и техника операций дефекта кожи лицаа) Консервативное лечение дефекта кожи лица. Заживление раны вторичным натяжением в подходящих случаях является самым быстрым и комфортным для пациента методом лечения. После очистки раны и обеспечения гемостаза следует наложить влажную повязку. Как правило, если рана располагается на лице, для комфортного заживления достаточно лишь аккуратного ухода и использования антибактериальных мазей. В зависимости от размеров дефекта полный процесс заживления может занять 6-10 недель, но, как уже говорилось выше, косметический результат обычно приемлемый. б) Хирургическое лечение дефекта кожи лица. Перед началом восстановления дефекта необходимо убедиться в выполнении определенных условий. На рисунке нижн приведен простой и понятный алгоритм определения наилучшего метода для закрытия дефектов кожи. Рана не должна быть инфицированной, в противном случае (высокая степень инфицированности характерна для человеческих укусов), в течение как минимум 48 часов до ушивания раны необходимы внутривенные или пероральные антибиотики, а также туалет раны с антибактериальными препаратами. Если проводилось удаление опухоли, нужно быть уверенным в том, что резекция была проведена полностью, в соответствии с онкологическими принципами, при наличии сомнений или большой вероятности рецидива, рана может быть закрыта при помощи расщепленного кожного трансплантата с меньшей вероятностью рецидива. Поверхностные раны и небольшие глубокие раны, локализующиеся в косметически незаметных областях или на впалых участках (например, крыльная борозда), можно оставить заживать вторичным натяжением, окончательный косметический результат в таких случаях благоприятный, но процесс заживления может занять несколько недель. В других случаях нужно оценить подвижность местных тканей, если она достаточна, то рану следует ушить наложением первичных швов. Для повышения подвижности тканей можно отсепаровать кожу от подкожно-жировой клетчатки, но не слишком близко к подвижным структурам (например, нижнему веку), чтобы смещение тканей не нарушило их нормальное расположение. Если наложение первичных швов приведет к чрезмерному натяжению тканей, можно использовать либо полнослойные кожные трансплантаты, либо кожные лоскуты. Как правило, чем ближе место забора трансплантата к месту дефекта, тем более схожи текстура и цвет кожи. Чаще всего полнослойные кожные трансплантаты для пластики дефектов лица забираются из заушной области, но, если кожа достаточно подвижна, их можно взять из преаурикулярной области (в месте, где отсутствует рост волос) или из носогубной борозды (если у пациента имеются глубокие носогубные складки). Для реконструкции дефектов века может использоваться кожа века с противоположной стороны, в большинстве случаев такой метод является оптимальным. Полнослойные трансплантаты больших размеров можно забирать из надключичной ямки. В области носа полнослойные трансплантаты обычно не используются, исключение составляют лишь случаи симметричного дефекта, чаще всего локализующегося на кончике носа.
При наличии достаточного количества ткани в области дефекта могут использоваться местные кожные лоскуты. Конкретный тип лоскута зависит от размера, формы, расположения дефекта, его близости к границам эстетических единиц лица, в которых можно скрыть рубец. Простейшим вариантом лоскута является перемещаемый лоскут, в котором ткани сдвигаются в одном направлении. Вдоль линий натяжения кожи либо параллельно им нужно выполнить один или два расслабляющих разреза, отсепаровать окружающие ткани и сдвинуть получившийся лоскут в направлении дефекта в той же плоскости. Особенно удобно использовать перемещаемые лоскуты в области лба, поскольку в естественных складках этой зоны можно легко скрыть линии расслабляющих разрезов. Поскольку длина лоскута меньше, чем образующийся дефект, кожа у основания лоскута может смещаться, вызывая развитие деформации по типу «собачьего уха» или «стоящего конуса». Для предотвращения формирования такой деформации используется метод треугольников Burrow, при которых убирается избыток кожи у основания лоскута. Ротационные лоскуты вращаются вокруг своего основания. Для выделения ротационного лоскута требуется выполнить полукружный разрез, длина которого будет примерно в четыре раза больше, чем расстояние от основания лоскута до дистального края дефекта. Для предотвращения образования возможных деформаций могут потребоваться треугольники Burrow. Ротационные лоскуты чаще используют на щеке, т.к. линии натяжения кожи здесь идут в полукружном направлении. Лоскут по типу «О-Т» представляет собой два ротационных лоскута, расположенных напротив друг друга. Они используются в случаях, когда имеется достаточный объем тканей, а линии разреза можно скрыть вдоль линий релаксации натяжения шеи. Лоскуты «О-Т» особенно удобны в области губ и верхних частей лба. При пластике дефекта транспозициоными лоскутами, например, ромбовидным или двудольным, лоскут переносится к месту дефекта над участком неповрежденной кожи. Транспозиционные лоскуты основаны на использовании определенных геометрических форм. Классический ромбовидный лоскут представляет собой ромб с двумя 60° и двумя 120° углами. Желательно, чтобы короткая ось ромба располагалась параллельно линиям релаксации натяжения кожи. Разрез, длина которого равняется короткой оси ромба, выполняется как продолжение этой оси; затем выполняется еще один такой же длины разрез кзади, идущий параллельно стороне ромба.
Лоскут выделяется, ткани широко отсепаровываются и кожа донорской области перемещается к дефекту. Модифицированный ромбовидный лоскут по Dufourmental используется в случаях, когда дефект достаточно узкий, и при выполнении традиционного ромбовидного лоскута придется удалить слишком большое количество здоровых тканей. Вместо этого, вокруг лоскута чертится узкий ромб. Первый разрез делит пополам угол, сформированный линией продолжения короткой оси и линией продолжения соседней стороны ромба. Разрез кзади по длине равен стороне ромба и идет параллельно ей. Сформированный лоскут получается более узким, чем стандартный ромбовидный лоскут; для упрощения ушивания дефекта у основания ромба выполняется стандартная М-пластика по Webster, которая нужна для уменьшения ширины дефекта. При помощи ромбовидного лоскута разрезы достаточно легко расположить вдоль линий релаксации натяжения кожи, но в результате часто остаются шрамы, которые расположены друг к другу под неестественными углами. Двудольные лоскуты используются при пластике дефектов, расположенных либо в области затылка, либо в нижней части носа (при размере дефекта менее 2 см). Название связано с гем, что он представляет собой ротационный/транспозиционный лоскут, состоящий из двух долей. Выбирается место оси вращения, вокруг которой чертятся две дуги; одна идет через центр дефекта, другая идет к ней по касательной, вдоль внешнего края дефекта. Первая доля расположена непосредственно вблизи дефекта, ее верхушка составляет наружную дугу, к дефекту она должна располагаться под углом 45° или меньше. Диметр первичной доли должен составлять около 80% от размера дефекта. Вторая доля также расположена под углом к первой доле в 45° или меньшее, ее диаметр равняется 75-80% ширины первой доли. Окружающие ткани широко отсепаровываются, а место забора второй доли просто ушивается; процедура упрощается, если доля будет отсепарована как расширенный лоскут, имеющий на дистальном конце угол не более 30°. Первая доля перемещается на место дефекта, а вторая доля — на место дефекта, образовавшегося при выделении первой доли. Двудольный лоскут позволяет достаточно широко перемещать ткани в пределах одной области, но за счет образования шрама неправильной формы. Ромбовидные и двудольные лоскуты обычно используются при пластике дефектов размером менее 2 см. Натяжение тканей особенно велико на дистальном конце лоскута, а также в месте наложения первой доли на дефект. Островковый лоскут на центральной сосудистой ножке позволяет перенести фрагмент кожи, питаемый подкожными сосудами, под близлежащими тканями, не повреждая таким образом кожу вокруг дефекта. Для пластики дефектов лица более 2 см могут потребоваться более крупные лоскуты, в том числе шейно-лицевые. Линии разрезов этих лоскутов можно скрыть в преаурикулярной или позадиушной бороздах и вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Крупные дефекты носа можно успешно закрыть при помощи лобного лоскута. Срединный лобный лоскут питается за счет обеих надблоковых артерий, соответственно, он имеет широкое основание, которое ограничивает его ось вращения. Парамедианный лобный лоскут питается только от одной надблоковой артерии, его ножка гораздо уже; более узкая ножка дает больше свободы при вращении лоскута и увеличивает рабочую длину лоскута, он может использоваться для реконструкции верхушки носа и колумеллы. При необходимости эти лоскуты могут выходить за линию роста волос, но использование для пластики кожи с волосами требует в дальнейшем проведения лазерной эпиляции. Лоскут разворачивается и подшивается к дистальному участку дефекта, в то время как ножка в области брови остается нетронутой до тех пор, пока не будет обеспечено адекватное питание дистального конца лоскута. Дефект от забора лоскута ушивается наложением первичных швов. Виды кожных лоскутов:
в) Осложнения пластики дефектов кожи лица. Сокращение тканей вокруг заживших вторичным натяжением дефектов может привести к нарушению подвижности мобильных структур (век, щек). Как правило, реконструкция дефектов кожи завершается успешно, а отторжение лоскута вследствие нарушения артериального кровоснабжения или венозного застоя встречается достаточно редко. Поскольку часть кожи оказывается навсегда утраченной, закрытие дефекта в любом случае приводит к появлению натяжения тканей. Иногда рубцы становятся гипертрофированными, широкими или гиперпигменти-рованными. Обычный послеоперационный отек иногда может сопровождаться повреждением поверхностных слоев кожи дистальной части лоскута (эпидермиолиз). Иногда сам лоскут может отекать и возвышаться над уровнем кожи (подушкообразная деформация) вследствие избыточного фиброза тканей (в некоторых случаях требуются инъекции кортикостероидов), либо, реже, лоскут может опускаться относительно окружающих тканей (деформация по типу крышки люка). Наконец, существовавшие и раньше телеангиоэктазии могут стать более выраженными; иногда рубцы после применения местных кожных лоскутов становятся гиперемированными. В таких случаях показано лечение лазером. Осложнения пластики дефектов кожи: г) Ключевые моменты: – Также рекомендуем “Показания и выбор участка для пластики головы, шеи мышечно-кожным лоскутом” Оглавление темы “Пластическая хирургия головы и шеи”:
|
Источник