Сестринский уход при заболеваниях кожи в период новорожденности

Лекции №№ 2 -3

Тема « Сестринский уход при заболеваниях новорожденных»

Асфиксия. ВЧРТ. ГБН.

Асфиксия – это синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными неэффективными дыхательными движениями при рождении ребенка с наличием сердцебиения.

Причиной асфиксии является острая или хроническая кислородная недостаточность (гипоксия).

Факторы риска развития асфиксии:

1. Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность).

2. Акушерская патология (токсикозы, нефропатия, быстрые роды, затяжные роды, аномалии плаценты, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка, короткая пуповина и тд.)

3. Органические поражения жизненно-важных органов или внутриутробное инфицирование плода.

4. Воздействие неблагоприятных факторов (токсических, экологических, алкоголя, никотина, лекарственных средств).

Различают 2 степени тяжести асфиксии

1 – Асфиксия средней тяжести:

• Кожа -резко цианотичная;

• Мышечный тонус- снижен;

• Рефлексы – угнетены;

• Дыхание – аритмичное, с повторными остановками,

брадипноэ;

• Тоны сердца глухие, брадикардия;

• Крик слабый;

• Оценка по Апгар 4-6 баллов, но к 5 минуте состояние стабилизируется, оценка повышается до 8-10 баллов.

Асфиксия тяжелой степени:

• Кожные покровы- резко бледные.

• Мышечный тонус и рефлексы резко ослаблены или полностью отсутствуют.

• Дыхание отсутствует.

• Тоны сердца глухие, брадикардия ( ЧСС до 60 в минуту).Оценка по Апгар 0-3 балла. Через 5 минут оценка менее 7 баллов.

Реанимация новорожденных с асфиксией

Первый этап- проводится всем детям и длится не более 20 секунд

Алгоритм 1 этапа:

– При рождении головы ребенка, до рождения плечиков- быстро отсосать содержимое рта и носа катетером № 10.

– В первые секунды после рождения наложить зажим на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации, отделить ребенка от матери, зафиксировать время.

– Поместить ребенка под источник лучистого света на реанимационный столик, головной конец которого опущен на15-30° и

быстро, тщательно обтереть его стерильной, теплой пеленкой.

– Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой, положив под плечи валик.

– Повторно отсосать слизь из полости рта и носа, если ребенок не дышит провести тактильную стимуляцию дыхания (ущипнуть за пятку или резко провести 2 пальцами вдоль позвоночника) .

– Провести оценку ребенка по 3-м критериям ( дыхание, ЧСС, цвет кожи).

В начале оценивают дыхание, если оно нормальное, переходят к оценке ЧСС, если дыхание неравномерное или отсутствует, переходят ко второму этапу реанимации (ИВЛ). Оценка ЧСС: если ЧСС > 100 уд. в минуту, переходят к оценке цвета кожи.

Если ЧСС < 100 , то проводят ИВЛ. Оценка цвета кожи:

Если есть центральный цианоз, ребенку проводят оксигенотерапию и парентеральное введение лекарственных средств (под контролем лабораторного мониторинга).

Второй этап- ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка-направлен на восстановление дыхания.

Третий этап – непрямой массаж сердца (проводится для улучшения кровотока и оксигенации если ЧСС менее 80 уд. в 1 минуту ) и инфузионая терапия.2 и 3 этапы – это врачебные манипуляции

. Уход за ребенком, перенесшим асфиксию. После завершения реанимации ребенка переводят в отделение новорожденных ., детей перенесших асфиксию тяжелой степени помещают в кувез. Кормление детям, перенесшим асфиксию тяжёлой степени, проводят сцеженным грудным молоком – при асфиксии ср. ст. тяжести через 6-12 часов, при тяжелой асфиксии- ч/з 12-18 часов, через зонд или из пипетки. К груди прикладывают с разрешения врача.

Все манипуляции выполняют бережно, с большой осторожностью.

Ведется контроль за ЧД, ЧСС, цветом кожи, рефлексами, контроль

массы тела 2-4 раза в сутки, измерять t° через 2 часа, своевременное

отсасывание секрета изо рта и носа.

-оксигенотерапия (по назначению)

-строго выполнять врачебные назначения.

Прогноз – зависит от степени тяжести асфиксии, от качества ухода и реанимационных мероприятий.

Внутричерепная родовая травма ( ВЧРТ).

Под термином ВЧРТ принято объединять различные по

локализации и степени тяжести повреждения ЦНС у новорожденных. По данным ВОЗ ежегодно 1% детей рождается с ВЧРТ. Около 300 000 из них умирают и столько же имеют тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и др. нарушений. Поэтому ВЧРТ- это проблема не только медицинская, но и социальная.

Факторы риска повреждения ЦНС:

1. гипоксия и асфиксия плода

2. механический фактор (сдавление головы плода при

стремительных родах, ягодичном предлежании, неправильном наложении акушерских щипцов и вакуума экстрактора.

3. патология сосудов плода

4. особенности свертывающей системы крови. Все это ведет к кровоизлияниям в ткани мозга.

В течение заболевания выделяют периоды:

1. Острый (1-10 дней)

2. Ранний восстановительный (с 11 дня до 3-х месяцев)

3. Поздний восстановительный (с 3-х мес. до 1-2-х лет)

4. Период остаточных явлений (после 2-х лет)

Клинические признаки острого периода.

В течение 1-3 дней преобладают симптомы угнетения ЦНС:

• Дети малоподвижны, лежат с широко открытыми глазами,

взгляд напряжен, тихо, протяжно стонут;

• Вяло сосут, плохо глотают;

• Мышечный тонус и физиологические рефлексы снижены или отсутствуют;

• Реакция на внешние раздражители слабая.

Затем появляются симптомы возбуждения ЦНС:

• «мозговой» монотонный крик;

• большой родничок напряжен;

• повышен мышечный тонус разгибателей (что придает ребенку позу «фехтовальщика»- голова запрокинута назад, конечности вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки);

• выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители;

• физиологические рефлексы повышены и могут возникать спонтанно.

• Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:

• птоз (опущение века);

• опущение угла рта;

• нистагм, косоглазие, симптом Грефе;

• спастические параличи и парезы;

• t° тела неустойчивая (↑↓);

• дыхание аритмичное, судорожное, стонущее, учащено до 80-120 в 1´ (N 40-60) м.б апноэ;

• брадикардия до90-100уд в1′. Клиническая картина зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. Восстановительный период:

• происходит постепенное угасание неврологических

симптомов.

В период остаточных явлений у детей часто выявляются следующие синдромы:

1. гипертензионо-гидроцефальный

(у ребенка большие размеры головы, мозговая часть преобладает над лицевой, большие размеры большого родничка , расхождение швов, выбухание глазных яблок, сильные головные боли).

2. синдром задержки речевого и умственного развития (до

олигофрении)

3. судорожный синдром

4. синдром двигательных нарушений (парезы, параличи

конечностей, ДЦП).

5. нарушение полового развития и репродуктивной функции

6. развитие имунно-дефицитных состояний

Принципы лечения ВЧРТ в остром периоде:

1. Охранительный режим

2. Противосудорожная терапия (фенобарбитал, аминазин,

седуксен, пипольфен)

3. Сосудоукрепляющие препараты (витамин К, рутин,

аскорбиновая кислота, глюконат Са)

4. Дегидратация: лазикс, маннитол.

5. Поддержание ОЦК

6. Средства улучшающие процессы метаболизма в нервной

ткани (АТФ, глютаминовая кислота)

В восстановительный период лечение направлено на ликвидацию ведущих синдромов:

• Церебролизин,

• Витамины гр. В

• Ноотропные препараты (ноотропил, пантогам, пирацитам)

• Средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, стугерон, трентал) + массаж и ЛФК.

В периоде остаточных явлений повторяют курсы восстановительной терапии.

Гемолитическая болезнь новорожденных

ГБН – это заболевание, в основе которого лежит несовместимость крови матери и ребенка по резус – фактору или группе крови.Резус- фактор- это белок, который содержится в эритроцитах примерно у 85 % людей, у 15% людей этого белка нет – резус отрицательный. Патогенез:

Конфликт возникает, если мать резус отрицательная, а ребенок унаследовал от отца положительный резус- фактор.

Положительный резус фактор ребенка проникает через плаценту в кровь матери. Для матери этот белок является чужеродным и на него вырабатываются антитела, которые возвращаются в кровяное русло ребенка, где и происходит конфликт а/г + а/т, антигенами являются эритроциты плода. В результате конфликта происходит разрушение эритроцитов (гемолиз) плода. Из разрушенных эритроцитов образуется большое количество непрямого (токсичного) билирубина, который и оказывает токсическое действие на организм ребенка.

Непрямой билирубин накапливается в тканях богатых липидами (в печени, мозге) надпочечниках, обуславливая развитие клинической картины. Клиника:

Различают три формы – анемическую, желтушную и отечную.

Анемическая форма- более легкая, встречается редко. Общее состояние нарушено мало. К 7-10 дню появляются основные клинические симптомы: бледность кожи, незначительные увеличения селезенки и печени, снижение гемоглобина,

эритроцитов и ретикулоцитов в крови новорожденного (в норме

гемоглобин 180-220 снижается до 140 г/л, билирубин в крови более

60 мкмоль/л).

Желтушная форма – более тяжелая, встречается наиболее часто. Самый характерный симптом- желтуха, появляющаяся иногда до рождения, но чаще в первые сутки жизни .

Желтый цвет имеют околоплодные воды , первородная смазка и кожа . При этой форме отмечается быстрое нарастание непрямого билирубина. Более 85 мкмоль/л на 3-4 сутки, когда его уровень доходит до критического (307мкмоль/л) происходит поражение ЦНС и развитие ядерной желтухи. Печень и селезенка увеличиваются, моча темная, стул не изменен. Ребенок становится крайне вялым, сонливым, рефлексы угнетены. При поражении ядер головного мозга появляется «мозговой крик», судороги, нистагм, симптом Грефе, дыхательные расстройства.

Отечная форма- самая тяжелая. Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии и умирает в течение нескольких часов. Эта форма характеризуется отеком тканей и наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная, лоснящаяся. Гемоглобин ниже 1 10 г/л. Печень и селезенка увеличены до огромных размеров , живот большой (асцит), сразу после рождения развиваются расстройства дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром.

Лечение:

1.Заменное переливание одногрупной и резус отрицательной

крови (по показаниям).

2.В/в дезинтоксикационная терапия.

1. Светотерапия (курс 24-48 часов).

2. Фенобарбитал для улучшения функций печени.

3. Витамины группы В и С, энтеросорбенты (карболен, смекта).

6. Гормоны (в тяжелых случаях).

7. Вскармливание с первых часов жизни смесями,

пастеризованным материнским молоком.

8. Точное и своевременное выполнение всех врачебных

назначений.

9. Тщательный уход за кожей и слизистыми.

10. Желчегонные: фламин, аллахол, вит Е

Профилактика:

1.Резус отрицательным девочкам и женщинам противопоказаны переливания крови, плазмы, гаммаглобулина;

2. Предупреждение абортов, так как титр антител с каждой

беременностью возрастает, а если аборт неизбежен, то в

первый день после аборта вводят анти-Д-глобулин, который способствует быстрому выведению эритроцитов ребенка из крови матери.

3. Беременных с высоким титром антител на 16-32 неделе

Госпитализируют на 12-14 дней в дородовое отделение, где им проводится неспецифическое лечение или плазмофорез 2-3 кратно.

4.При нарастании у беременной титра антирезусных антител

родовспоможение проводят досрочно на 37-39 неделе путем

Кесарева сечения.

5.Быстрее отделить ребенка от матери после родов (перерезать

пуповину не дожидаясь прекращения пульсации ).

Тема: «Сестринский процесс при гнойно-септических заболеваниях новорожденных»

Факторы риска развития гнойно-септических заболеваний:

1. недоношенность, незрелость;

2. асфиксия, родовая травма, ГБН;

3. Инвазивные манипуляции при проведении реанимации новорожденных, катетеризация пупочной вены, зондовое питание, ИВ Л и др.

4. Хроническая бактериальная инфекция у беременных;

5. Преждевременное излитие околоплодных вод, продолжительность родов более 24 часов;

6. Нарушение правил асептики при уходе за ребенком в роддоме и дома;

7. Наличие у новорожденного входных ворот инфекции

(поражение кожи, слизистых, пупочной ранки) и др.;

Возбудители инфекции:

• стафилококки, стрептококки группы В, кишечная палочка,

синегнойная палочка, протей, микробные ассоциации.

Источники инфекции:

• мать, мед. Персонал, медицинский инструментарий и

предметы ухода.

Механизм передачи:

• воздушно-капельный, контактно-бытовой,трансплацентарный..

Локализованные гнойно-воспалительные заболевания:

Везикулопустулез -это гнойничковое заболевание кожи новорожденных.

Клиника:

В естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие (1-2 мм) пузырьки с мутным гнойным содержимым. Количество их может быть различным (от единичных до множественных). Общее состояние детей не нарушено, t° в норме.

Осложнения: Развитие инфильтратов и множественных абсцессов.

Лечение:

На дому – кожа вокруг элементов сыпи обрабатывается 70°

спиртом, затем стерильным тампоном, смоченным спиртом

пузырьки вскрываются и обрабатываются 1-2% водным раствором.

бриллиантового зеленого или жидкостью Кастеллани.

В случае осложнений и нарушения общего состояния -необходима

госпитализация.

Пузырчатка новорожденных.

Возникает на 3-5 день, реже на 2-ой неделе.

Клиника:

Внезапно на неизменной коже возникают пузыри округлой и овальной формы (0,5-2 см. в диаметре) наполненные прозрачной желтоватой жидкость. Пузыри вялые, стенки их тонкие, легко вскрываются, образуя ярко – красную эрозию. Локализуются пузыри на спине, животе, в подмышечных и паховых складках. Состояние ребенка тяжелое, t° повышается до 38-39 °С, ребенок становится вялым, отказывается от груди.

Осложнение: Сепсис.

Лечение:

-госпитализация ребенка , изоляция от других новорожденных т. к. заболевание высоко контагиозное. Пузыри вскрываются стерильными ножницами, содержимое отсасывается шприцем, эрозивная поверхность обрабатывается бактерицидными препаратами (30% р-р димексида, , р-р бриллиантового зеленого, повязка со стафилакокковым бактериофагом, мази с антибиотиками)

В тяжелых случаях антибиотики в/м, УФО, иммунокоррегирующие ср-ва.

Псевдофурункулез – воспаление потовых желез.

Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза.

Локализация: кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы (места наибольшего трения и загрязнения).

Клиника:

Появляются подкожные уплотнения багрово- красного цвета до 1,5

см в диаметре, в центре появляется гнойное содержимое, при вскрытие абсцесса выделяется густой гной зеленовато- желтого цвета, после заживления остается рубец.

Общее состояние ребенка нарушено, t° тела периодически повышается, увеличиваются регионарные л/ узлы. Заболевание протекает длительно и волнообразно.

Лечение:

Проводится совместно с хирургом. Абсцессы вскрываются, обрабатываются 70 % спиртом, накладывается повязка с 20% р-ром димексида или его мазью, проводится антибактериальное и общеукрепляющее лечение.

Заболевание пупочной ранки.

Воспалительный процесс в области пупочной ранки называется -омфалит.

Выделяют 2 основные клинические формы омфалита:

1. катаральный омфалит

2. гнойный омфалит.

Катаральный омфалит – (мокнущий пупок)- возникает при

замедленной эпителизации пупочной ранки.

Клиника:

Пупочная ранка мокнет, выделяется серозное отделяемое, возможно образование кровянистых корочек, в 1-е дни м.б серозно-гнойное отделяемое. Состояние новорожденного не нарушено, t°- нормальная. Заживление пупочной ранки происходит в течение нескольких недель.

Гнойный омфалит- характеризуется распространением воспалительного процесса на ткни вокруг пупочного кольца (подкожно- жировую клетчатку) и выраженными симптомами интоксикации.

Клиника:

Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, отмечается

расширение венозной сети на передней брюшной стенке;

• Пупочная ранка представляет собой язву, при надавливании из пупка выделяется гной;

• Пупочные сосуды воспалены, утолщены и прощупываются в виде жгутов

• Состояние ребенка тяжелое, он вялый, плохо сосет, срыгивает, t повышается до 38,5-39°, отсутствует прибавка в массе.

Осложнение: Сепсис.

Лечение:

При гнойном омфалите госпитализация обязательна. Назначают антибиотики, стафилококковый бактериофаг, препараты повышающие иммунитет. Местно – повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и мазями, УФО, УВЧ.

При катаральном омфалите лечение на дому. Снимать, корочки с пупочной ранки 3% р-ром перекиси водорода, подсушивать 70% р-ром этилового спирта, обрабатывать спиртовым р-ром бриллиантового зеленого или 5% р-ром перманганата калия.

Болезни кожи неинфекционного характера.

Потница-

мелкоточечная, красная сыпь на туловище, шее, внутренних поверхностях конечностей. Появляется после перегревания ребенка и чрезмерном укутывании. Сыпь м.б. в виде множества очень мелких водянистых пузырьков.

Лечение:

Ванны с отварами ромашки, р-ром перманганата калия (слабо – розового цвета) 1-2 раза в день.

Опрелости

Чаще наблюдается в области ягодиц, паховых и подмышечных впадинах, вестественных складках кожи. Возникают при несоблюдении гигиенического режима (когда не проводятся ежедневно гигиенические ванны, подмывания после каждого акта дефекации, при содержании ребенка в мокрых пеленках и т. д.) Предрасполагают к опрелостям – теплое укутывание, тугое пеленание, использование подкладной клеёнки между тонкой и толстой пеленкой. Наиболее склоны к опрелостям дети с ЭКД.

Опрелости 1 степени – ограничиваются интенсивной гиперемией кожи.

Опрелости 2 степени – на фоне гиперемии кожи появляются мелкие эрозии.

Опрелости 3 степени – появляются участки ярко красной мокнущей поверхности.

Лечение:

Воздушные ванны (под лампой УФО), обработка кожи масленым раствором витамина А, при эрозиях кожу обрабатывают 5% р-ром перманганата калия. В гигиеническую ванну добавляют перманганат калия до слабо – розового окрашивания, отвар ромашки, коры дуба. При 2-3 ст. примочки и 0,5% р-ром резорцина или р-ром риванола.

Источник