Уход за больным меланомой кожи

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70–90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2–4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1–4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40–70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3–12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Если при меланоме метастазы образовались в мозге, их не очень много, и их не убрать хирургическим путём, можно прибегнуть к лечению лучевой терапией. Лучше всего использовать радиохирургию (например, «Гамма-нож»), то есть сфокусированный пучок излучения. Из побочных эффектов обычно — покраснение кожи и боль на том её участке, где проходили лучи, там же начинают выпадать волосы, но затем они отрастают.

Современные методы лечения меланомы

Меланома — относительно редкий, но очень агрессивный, самый смертоносный тип рака кожи. В ней быстро возникают новые мутации, за счет которых опухоль может выработать устойчивость к химиопрепаратам в течение 6 месяцев. Ученые постоянно ищут более эффективные новые методы лечения меланомы. Большие надежды возлагаются на иммунотерапию, таргетные препараты. В Европейской клинике для пациентов доступны наиболее современные препараты для лечения меланомы, зарегистрированные на территории России. Мы можем организовать для онкологических больных участие в клинических испытаниях новых препаратов — иногда это становится последней надеждой, когда все доступные препараты не принесли эффекта.

Иммунотерапия меланомы

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5–30 процентов пациентов.

Интерлейкин–2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин–2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином–2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3–12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

В Европейской онкологической клинике для своевременной диагностики злокачественных опухолей кожи применяется современная диагностическая система из Германии «ФотоФайндер».

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

Стоимость лечения меланомы и консультации зависит от площади, расположения и стадии опухоли, выбранной клиники. В Европейской онкологической клинике лечение проводится по современным протоколам, на уровне лучших зарубежных онкологических центров. Мы можем предложить технологии и препараты, которые не доступны в государственных клиниках. Цены на лечение:

Консультация онколога — 5100 руб.
Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) — 4100 р.
Скрининг при помощи FotoFinder — 12100 р.
Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 334 000 руб.
Широкое иссечение новообразований кожи — 68 000 руб.

В Европейской онкологической клинике вы можете получить квалифицированную помощь. Наши врачи не только имеют большой опыт, но и постоянно обновляют свои знанию, следят за последними рекомендациями в дерматоонкологии. Вы можете быть уверены, что получите самую совершенную на сегодняшний день помощь.

Источник

В зависимости от клинико-морфологической картины опухоли производят биопсию сторожевого лимфоузла и/или лимфаденэктомию (удаление регионарных лмфоузлов).

Адъювантная (дополнительная) терапия после выполнения радикальной хирургической резекции показана для стадий IIВ, IIС, III, IV. В настоящее время доказала свою эффективность иммунотерапия меланомы кожи при помощи препаратов рекомбинантного интерферона альфа 2 a,b (ИФН альфа) для стадий IIB и IIC. Для стадий III и IV рекомендована терапия ингибиторами BRAF (вемурафениб, дабрафениб), блокаторами рецептора CTLA4 (ипилимумаб), анти-PD1 терапия (ниволумаб – “Опдиво”).[13][14]

В каждом отдельном случае распространённой меланомы проводится консилиум в составе нескольких специалистов для формирования оптимального плана лечения, который может корректироваться в зависимости от эффективности терапии.

На выбор терапии первой линии у пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой кожи влияет множество факторов:

Составляя оптимальный план лечения, всегда нужно учитывать каждый из этих факторов.

Также следует проводить молекулярно-генетическое исследование меланомы на наличие мутаций в 15 экзоне гена BRAF. Для данного исследования можно воспользоваться как архивным опухолевым материалом, так и свежим, полученным с помощью биопсии. Если мутация в указанном гене не подтверждена, желательно исследовать биоптат опухоли на мутацию в гене CKIT.[11][15]

При обнаружении мутации в гене BRAF V600 в первую очередь следует прибегнуть либо к монотерапии анти-PD1, либо к комбинации ингибиторов BRAF и МЕК. Если комбинированное лечения этими ингибиторами или анти-PD1 недоступно, возможно осуществление монотерапии ингибиторами BRAF.[16][17] Лечение проводится до прогрессирования меланомы или до развития выраженных токсических явлений, которые не купируются.

Лучевое лечение, химиотерапия и общая гипертермия (ОГТ) для лечения меланомы не применяются.

Правильное питание рекомендовано всем, в том числе пациентам с меланомой. Неправильное питание, например избыток жиров и алкоголя, а также курение и ультрафиолетовое облучение, негативно влияют на организм человека и могут стать причиной онкологии.

Сколько проживет больной после установления диагноза зависит от уровня инвазии слоёв кожи, её толщины (уровень по Бреслоу) в миллиметрах (до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм и более), митотического индекса, наличия/отсутствия признаков регресса и инвазии сосудов, степени лимфоцитарной инфильтрации опухоли. Также нужно учитывать расположение меланомы, а также возраст и пол пациента.

Толщина опухоли и наличие изъязвления является одним из наиболее важных прогностических факторов (15,18,19).

Так, 5-летняя выживаемость при стадии IA (толщина опухоли до 1 мм включительно, без изъязвления и метастазов, T1aN0M0) составляет 95%. А при IV стадии (опухоль с метастазами во внутренние органы) 5-летняя выживаемость — 7-10%.

Необходимо отметить, что по данным многочисленных исследований тип удаления опухоли (тип биопсии) не влияет ни на общую, ни на безрецидивную выживаемость.[18][19]

Основной фактор риска развития меланомы и иных опухолей кожи — ультрафиолетовое облучение, которое происходит по ряду естественных (солнечные ожоги) и искусственных причин (посещение солярия). Поэтому защита от ультрафиолета лежит в основе первичной профилактики. Риск образования меланомы повышают солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте.

Пациенты с множественными и/или диспластическими родинками, а также с I и II фототипом кожи также относятся к группе риска, поэтому им следует регулярно наблюдаться у онкодерматолога. Наличие меланомы в анамнезе, в том числе среди ближайших родственников, также является показанием к регулярным профилактическим осмотрам.

Фототипы кожи

Рекомендации после лечения меланомы

проводить регулярный осмотр кожи;
ограничивать пребывание на солнце, не посещать солярии;
регулярно использовать солнцезащитные средства.

В некоторых исследованиях показано, что при соблюдении рекомендаций по ограничению инсоляции и регулярном применении средств, защищающих от УФ излучений, у лиц с диспластическими невусами появляется меньше новых пигментных новообразований, а дети, которых защищают от инсоляции в семьях высокого риска, также имеют меньше невусов.

Проблема ограничения инсоляции в качестве профилактики меланомы кожи существует во всём мире. Загар считается показателем красоты, молодости и здоровья (особенно у женщин). Но на самом деле УФ излучения вызывают повреждение ДНК, преждевременное старение кожи, а также способствуют иммуносупрессии. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения относит УФ установки , используемые в соляриях, к канцерогенам. Но не смотря на это женщины активно пользуются соляриями. Так, по данным Европейского онкологического института, только в 2008 году в европейских странах было зарегистрировано 3438 новых случаев меланомы, которые возникли у женщин после посещения соляриев.[20]

Наибольшее повреждение коже наносят ультрафиолетовые лучи с длиной волны 320-400 нм (УФО-А) и 290-320 нм (УФО-В). Применение солнцезащитных средств с фильтрами широкого спектра при правильном использовании эффективно защищают кожу от солнечных лучей.

Также для профилактики необходимо:

избегать нахождения под открытым солнцем с 11:00 до 16:00 (периода наиболее интенсивного излучения УФ);
носить одежду. Защищающую от прямых солнечных лучей (рубашки с длинными рукавами, шляпы с широкими полями, солнцезащитные очки).

Первичная профилактика меланомы кожи — непростая задача, которая требует не только наблюдения у специалиста, но и соблюдения его рекомендаций пациентами.

Основной фактор увеличения продолжительности жизни людей с меланомой кожи — ранняя диагностика опухоли. Этот способ профилактики является вторичным. Поэтому знание факторов риска, симптомов заболевания, а также дерматоскопия и патогистология очень важны в клинической практике дерматолога и онколога. Необходимо активно выявлять людей с повышенным риском развития меланомы и проводить динамическое наблюдение.

Молочков В.А., Демидов Л.В. и др. Меланоцитарные невусы и меланома кожи. — М.: Литтера, — 2012.
Хэбиф Т.П. Кожные болезни: Диагностика и лечение / Пер. с англ. / Под общ. Ред. Акад. РАМН, проф. А.А.Кубановой. — М.: МЕДпресс-информ, — 2006.
Ламоткин И.А. Онкодерматология: атлас и учебное пособие. — М., 2017.
Саламова И.В., Мордовцева В.В, Ламоткин И.А. Проблема профилактики меланомы кожи у пациентов с множественными невусами // Клиническая дерматология и венерология. — 2014. —№ 2. — С. 110-114.
Potrony M. et al. Update in genetic susceptibility in melanoma // Ann. Transl. Med. — 2015. —№ 3.
Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. — М., 2005.
Nathansohn N., Orenstein A., Trau H., Liran A., Schachter J. Pigmented lesions clinic for early detection of melanoma: preliminary results // Isr Med Assoc J. — 2007; 9(10): 708-12.
Сергеев Ю.Ю., Мордовцева В.В. Опыт диагностики меланомы кожи диаметром мене 6 мм // Клиническая дерматология и венерология. — 2018. — Т.17. — № 4.
Argenziano G. et al. Early diagnosis of melanoma: what is the impact of dermoscopy // Dermatol Ther. — 2012; 25(5): 403-9.
Nikolin B., Djan I., Trifunovic J., Dugandzija T., et al. MIA, S100 and LDH as important predictors of overall survival of patients with stage IIb and IIc melanoma // J BUON. — 2016; 21(3): 691-97.
Davies H., Bignell G.R., Cox C., Stephens P., et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer // Nature. — 2002; 417(6892): 949-54.
Abu-Abed S., Pennell N., Petrella T., Wright F., et al. KIT gene mutations and patterns of protein expression in mucosal and acral melanoma // J Cutan Med Surg. — 2012; 16(2): 135-42.
Kirkwood J.M., Ibrahim J.G., Sondak V.K., Richards J., et al. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190 // Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. — 2000; 18(12): 2444-458.
Wheatley K., Ives N., Eggermont A., Kirkwood J., et al on behalf of International Malignant Melanoma Collaborative Group. Interferon-{alpha} as adjuvant therapy for melanoma: An individual patient data meta-analysis of randomised trials // ASCO Meeting Abstracts. — 2007; 25(18): 8526.
Dummer R., Hauschild A., Lindenblatt N., Pentheroudakis G., et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology // ESMO. — 2015; 26(5): 126-32.
Ribas A., Gonzalez R., Pavlick A., Hamid O., et al. Combination of vemurafenib and cobimetinib in patients with advanced BRAF(V600)-mutated melanoma: a phase 1b study // The Lancet Oncology. — 2014; 15(9): 954-65.
Larkin J., Chiarion-Sileni V., Gonzalez R., Rutkowski P., et al. Overall Survival Results From a Phase III Trial of Nivolumab Combined With Ipilimumab in Treatment-naïve Patients With Advanced Melanoma (CheckMate 067) // AACR Annual Meeting. — 2017.
Mohsin M., et al. The rate of melanoma transection with various biopsy techniques and influence of tumor transection on patient survival // J.Am.Acad.Dermatol. — 2012; 68(3).
Molenkamp B.G. et al. Non-Radical Diagnostic Biopsies Do Not Negatively Influence Melanoma Patient Survival // An.Surg.Oncology. — 2007; 14(4).
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: a plan for improving early detection // Ann. Med. — 2016; 48(3): 142-48.

Источник