Уход за кожей сестринский уход
Цель: поддержание чистоты кожи, ее нормальное функционирование, профилактика опрелостей, пролежней.
Оснащение: клеенка подкладная, пеленка, почкообразный лоток, теплая вода (37 °С), мыло жидкое, столовый 6%-ный уксус или спирт, увлажняющий крем, большие салфетки или полотенца (3—4 шт.), чистое нательное и постельное белье, ножницы, фартук непромокаемый, перчатки, контейнер для дезинфекции.
В таблице 52 представлена последовательность действий при уходе за кожей пациента.
Таблица 52
Этап | Обоснование |
Подготовка к процедуре | |
1. Объяснить пациенту или его родственникам о предстоящей процедуре и ее цели, получить устное согласие на процедуру | Обеспечение права пациента на информацию |
2. Обеспечить конфиденциальность | |
3. Закрыть форточки, двери, подготовить оснащение | Обеспечить условия для проведения процедуры |
4. Вымыть руки гигиеническим способом, осушить | Обеспечение инфекционной безопасности |
5. Надеть непромокаемый фартук | Обеспечение инфекционной безопасности |
6. Переместить пациента к краю кровати, ближе к себе, раздеть до пояса, закрыв грудь простыней | Обеспечение правильной биомеханики тела сестры во время мытья. Укрывание с целью уменьшения риска переохлаждения пациента во время обтирания |
Выполнение процедуры | |
1. Приготовить моющий раствор | Можно добавить столовую ложку столового уксуса или спирта на 1 л воды |
2. Убедиться, что вода теплая, проверить температуру воды запястьем | Обеспечение безопасности пациента. Исключение опасности ожога и переохлаждения |
3. Смочить одноразовую салфетку или часть полотенца, слегка отжав ее | |
4. Протереть лицо по массажным линиям в последовательности: веки, лоб, щеки, нос, уши, область вокруг рта, подбородок, шея | |
5. Вытереть лицо в той же последовательности, обернутой в полотенце своей ладонью. Убедиться, что кожа за ушами вытерта насухо | Исключение опасности образования опрелостей за ушами |
6. Откинуть простыню, который накрыт пациент, с руки, наиболее удаленной от вас. Положить полотенце на грудь и под руку, вдоль нее, вымыть, ополоснуть и вытереть насухо. Обтирание начинать с пальцев кисти, поддерживая ее снизу своей рукой. Затем вымыть руку до подмышечной впадины пациента. Для вытирания использовать полотенце, лежащее под рукой. Во время мытья и вытирания поддерживайте руку в области суставов | Обеспечение правильной последовательности ухода и биомеханики тела сестры во время мытья |
7. То же повторить с другой рукой | |
8. Скатать простыню, лежащую на груди | |
9. Обтереть таким же образом грудь, живот, вытереть насухо, накрыть простыней. У женщин осмотреть кожу под грудными железами, обработать, высушить и нанести крем | Исключение опасности образования опрелостей под грудными железами |
10. Откинуть простыню с той ноги пациента, которая наиболее удалена от вас. Положить один конец полотенца под ногу, вдоль нее. Вымыть ногу от коленного сустава вверх. Затем вымыть ногу от коленного сустава вниз, к лодыжке, уделяя внимание межпальцевым пространствам. Заменить салфетку | При необходимости вымыть ноги в емкости с водой, попросить пациента согнуть ногу в колене, положить на кровать клеенку (впитывающую пеленку), поставить емкость с водой, затем поставить стопу в воду, вымыть и ополоснуть ногу, помочь извлечь ее из воды и поставить на полотенце |
11. Вытереть ногу насухо от бедра до лодыжки, накрыть простыней | Исключение опасности образования опрелостей между пальцами. Исключение переохлаждения пациента |
12. Обтереть таким же образом, другую ногу | |
Завершение процедуры | |
1. Сменить нательное и постельное белье | При загрязнении |
2. Убедиться, что пациент лежит комфортно, укрыть одеялом | Обеспечение постельного режима |
3. Поместить использованное нательное и постельное белье в непромокаемый мешок, отдать сестре-хозяйке | Обеспечение инфекционной безопасности |
4. Снять фартук, убрать для дезинфекции в соответствующую упаковку | Обеспечение инфекционной безопасности |
5. Вымыть руки гигиеническим способом | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры и инфекционной безопасности |
6. Убедиться, что пациент удовлетворен качеством ухода, кожные покровы чистые, гиперемии и повреждений кожи нет | Текущая оценка ухода |
7. Сделать запись о выполненной процедуре в температурном листе или другой медицинской документации | Соблюдение требований к преемственности в работе |
Примечание. Современные технологические приемы мытья тела специальными влажными салфетками заменяют полноценную обработку, они очищают, увлажняют, дезодорируют кожу, при этом не нужна вода для полоскания и смывания. Салфетки пропитаны антибактериальными средствами, эффективными в отношении кишечной палочки, стафилококков, стрептококков, сальмонелл. В упаковке восемь салфеток: для лица и шеи, груди, левой руки, правой руки, промежности, ягодиц, правой ноги и левой ноги.
Источник
Цель:обеспечить гигиену тела.
Оснащение: полотенце, губка, перчатки, ёмкость с тёплой водой, антисептические растворы, ёмкость для дезинфекции использованных материалов.
Алгоритм действий:
o Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
o Вымыть руки, надеть перчатки.
o Умыть пациента (лицо, шею, руки) с помощью губки, смоченной теплой водой. Затем высушить кожу полотенцем.
o Ежедневно, не менее 2 раз протирать кожу пациента тампоном или концом полотенца, смоченного теплой водой или раствором антисептика (10% раствором камфорного спирта, раствором уксуса – 1 столовая ложка на стакан воды, 70% этиловым спиртом пополам с водой, 1% салициловым спиртом). Затем насухо вытереть кожу.
o Особенно тщательно обмыть и высушить складки кожи под молочными железами у женщин (особенно у тучных), подмышечные впадины.
o Снять перчатки, положить в ёмкость с дезраствором, вымыть руки, осушить.
Уход и профилактика пролежней(Приказ МЗ РФ от 17 апреля 2002г. № 123 « Об утверждении
отраслево го стандарта « Протокол ведения больных. Пролежни »).
Пролежень – это дистрофические язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся в результате их длительного сдавления, сдвига или трения.
К предрасполагающим факторам относятся нарушения местного кровообращения, иннервации и питания тканей.
Места, предрасположенные к образованию пролежней: область затылка, лопаток, крестца, копчика, тазобедренного сустава, пяток.
Существует 3 основных фактора, приводящих к образованию пролежней: давление, «срезывающая» сила и трение.
Давление – под действием собственного веса тела, происходит сдавление тканей относительно поверхности, на которую опирается человек. При сдавлении диаметр сосудов уменьшается, в результате наступает голодание тканей. При полном голодании тканей в течение небольшого времени наступает некроз.
«Срезывающая» сила – разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается смещением тканей относительно опорной поверхности. Смещение происходит, когда пациент «съезжает» по постели вниз или подтягивается к ее изголовью.
Трение – является компонентом «срезывающей» силы, оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению ее поверхности.
| Стадии пролежней | Признаки | Тактика м/с при развитии пролежней |
| I стадия | Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления: кожные покровы не нарушены. | Биооклюзионные повязки; Солкосериловая мазь |
| II стадия | Стойкая гиперемия, отслойка эпидермиса, поверхностное нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку, появляются пузыри. | Биоокклюзионные повязки с использованием солкосерила – желе, затем мази. Не пользоваться фурацилином или перманганатом калия. |
| III стадия | Полное разрушение кожного покрова на всю толщину, появляются язвы. | Лечатся при помощи хирургического вскрытия и удаления омертвевших тканей. В настоящее время для лечения пролежней III и IV степени тяжести имеется щадящий способ: применение химических веществ, ферментных препаратов и гигроскопических агентов. Промывают пролежни большим количеством физиологического раствора или стерильной дистиллированной водой. После удаления некротической ткани для очищения раны рекомендуются ферментные мази (ируксол), затем солкосерил-желе (до появления грануляции), а затем селкосерил- мазь (до появления эпителизации раны). Можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл. Повязки с пластинами активированного угля для дезодорации. |
| 1V стадия | Поражение всех мягких тканей: наличие полости, в которой видны сухожилия, костные образования, развивается некроз. |
Инфекция пролежней, развивающаяся в стационаре рассматривается как ВБИ.
Профилактика пролежней
Цель: предупреждение образования пролежней.
Показания: длительный постельный режим, поражение центральной или периферической нервной системы, нарушение функции выделительной системы.
Оснащение:(стерильно) лоток, салфетки, пинцеты, стеклянная банка: 10% раствор камфорного спирта, нательное и постельное белье (хлопчатобумажные), поролоновые круги в наволочке, поролоновые, ватно-марлевые кольца.
Обязательные условия:целостность кожных покровов.
Алгоритм действий:
o -Установить доверительные отношения с пациентом, если это возможно.
o -Объяснить пациенту цель процедуры, получить его согласие, объяснить последовательность действий.
o -Осматривать ежедневно кожу в местах образования пролежней: область затылка, лопаток, кресца, копчика, тазобедренного
o сустава, локтей.
o -Устранить неровности, складки на постельном и нательном белье.
o -Стряхивать крошки с простыни после кормления.
o -Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в течение суток, приподнимая его над постелью, укладывая по-
o очередно на бок, живот, в положение Симса, в положение Фаулера.
o -Обмывать 2 раза в сутки места возможного образования пролежней теплой водой с нейтральным мылом (не кусковое мыло).
o -Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, затем обработать салфеткой, смоченной в теплом
o камфорном спирте или этиловом спирте.
o -Нанести защитный крем.
o -Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. Не делать массаж в области высту
o пающих костных участков.
o -Подложить поролоновый круг в наволочке под крестец пациента (приказ МЗРФ №123).
o -Подложить поролоновые круги под лодыжки и пятки пациента.
o -Использовать приспособления, уменьшающие давление на кожу, при их наличии.
o -Обучить родственников и других лиц, осуществляющих уход, мерам профилактики пролежней.
o -Обучить пациента дыхательным упражнениям и выполнять их каждые 2 часа.
-Примечание: желательно иметь специальный матрац.
Уход за волосами
Мыть голову тяжелобольному (при отсутствии противопоказаний) следует 1 раз в неделю и проводить осмотр на педикулез. Применяют специальные подголовники и поднимают головной конец кровати. Используют шампунь, волосы начинают расчесывать с концов (если длинные) или от корней (если короткие).
Цель: обеспечить личную гигиену пациента.
Показания: тяжелое состояние пациента.
Оснащение: фартук, клеёнка, шампунь, мыло, полотенце, перчатки, водяной термеметр, таз, теплая вода, кувшин, расческа, фен или косынка.
Алгоритм действий:
o Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
o Под плечи пациента подложить клеенку.
o Изголовье кровати немного приподнять, голову слегка запрокинуть.
o Тазик разместить у головного конца кровати
o Сверху на волосы полить теплой водой из кувшина, намылить волосы и аккуратно вымыть круговыми движениями.
o Потом ополоснуть, вытереть полотенцем и расчесать, начиная с концов волос, (если длинные) или от корней (если короткие).
Бритье пациента
Безопасные бритвы могут быть одноразовыми и многоразовыми. Пользуясь безопасной бритвой, работать аккуратно, чтобы не порезать руки.
Цель: обеспечить личную гигиену.
Показания: тяжелое состояние пациента.
Оснащение: емкость для воды, салфетка для компресса, полотенце, безопасная бритва, крем для бритья, кисточка для бритья.
Алгоритм действий:
o -Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
o -Придать пациенту положение Фаулера, укрыть шею и грудь клеенкой и пеленкой.
o -Надеть стерильные перчатки.
o -Намочить большую салфетку горячей (40-450С) водой, отжать и положить ее на лицо пациента.
o -Нанести на кожу лица крем, взбитый кисточкой.
o -Оттягивая кожу в направлении, противоположном движению станка, побрить пациента.
o -После бритья протереть лицо влажной салфеткой, высушить насухо.
o -Убрать клеенку и пеленку в мешок для использованного материала, придать пациенту удобное положение.
o – Снять перчатки, положить в ёмкость с дезраствором, вымыть руки и осушить.
Стрижка ногтей
Уход за ногтями нужно проводить бережно, в противном случае это может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа.
Цель: обеспечить личную гигиену пациента.
Показания: тяжелое состояние пациента.
Оснащение: емкость для воды, жидкое мыло, крем для рук и ног, ножницы, щипчики, пилочка, щетка для ногтей, лоточек, полотенце.
Алгоритм действий:
o -Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
o -Опустить кисть пациента на 2-3 минуты в емкость с теплой водой, добавить туда немного жидкого мыла.
o -Поочередно извлекая из воды пальцы, вытирая их, аккуратно обрезать ногти, когда в воде остается один палец, поместить в
o воду вторую кисть.
o -Обработать ногти пилочкой, затем мягкой щеточкой.
o -Завершая обработку ногтей на руках, поместить в другую емкость стопу пациента на 3-5 минут.
o -Извлечь стопу пациента из воды, вытереть ее.
o -Укоротить ногти щипчиками.
o -Обработать ногти пилочкой и щеточкой.
o -Обработать ногти пациента на другой ноге.
o -Продезинфицировать ножницы и щеточку.
o -Вымыть руки, осушить.
Уход за глазами
При наличии выделений из глаз, склеивании ресниц, век, во время утреннего туалета необходимо промывание глаз.
Цель: обеспечить личную гигиену пациента.
Показания:тяжелое состояние пациента.
Оснащение:(стерильно) лоток, пинцет, марлевые шарики, глазные стаканчики, раствор фурацилина, (1:5000), мензурки, физиологический раствор, пипетки,стерильные перчатки, емкости с дезинфицирующим раствором.
Алгоритм действий:
o -Установить доверительные отношения с пациентом.
o -Объяснить пациенту цель процедуры, получить его согласие, объяснить последовательность действий.
o -Вымыть руки, осмотреть глаза, надеть стерильные перчатки.
o -Налить в мензурку раствор фурацилина.
o -Смочить шарик в растворе фурацилина, слегка отжать и протереть одно веко по направлению от наружного угла глаза к
o внутреннему.
o -Повторить протирание 4-5 раз разными шариками .
o -Протереть веко сухим шариком в том же направлении.
o -Обработать второй глаз таким же образом.
o -При наличии гноевидных выделений в углах глаз:
o а) промыть коньюктивальную полость физраствором, раздвигая веки указательным и большим пальцами левой руки, а правой рукой провести орошение коньюктивального мешка с помощью пипетки;
o б) протереть веко сухим шариком в том же направлении;
o в) обработать 2-й глаз таким же способом.
o -Поместить использованные инструменты в емкость с дезраствором.
o -Снять перчатки, вымыть руки, осушить
Уход за носом
У тяжелобольного на слизистой оболочке носа скапливается большое количество слизи и пыли, что затрудняет дыхание. Тяжелобольным пациентам, которые не в состоянии самостоятельно следить за гигиеной носа, медсестра должна ежедневно удалять образовавшиеся корочки.
Цель: предупреждение нарушения носового дыханияПоказания: тяжелое состояние пациента, наличие выделений из носа.
Оснащение: (стерильно) лоток, мензурка, пинцет, вазелиновое масло, ватные турунды, перчатки, лоток, емкости с дезинфицирующим раствором.
Обязательное условие: нельзя использовать острые предметы ухода.
Алгоритм действий:
o -Установить доверительные отношения с пациентом.
o -Объяснить цель процедуры и получить его согласие.
o -Вымыть руки, надеть перчатки.
o -Налить в мензурку стерильное вазелиновое масло.
o -Взять турунду пинцетом, смочить в вазелиновом масле, слегка отжать.
o -Переложить турунду в правую руку и ввести вращательными движениями в носовой ход на 1-3 минуты, приподнимая кон
o чик носа пациента левой рукой.
o -Извлечь турунду из носового хода.
o -Обработать другой носовой ход таким же способом.
o -Поместить отработанные турунды, пинцет в емкость с дезинфицирующим раствором.
o -Снять перчатки, продезинфицировать.
o – Вымыть руки, осушить.
Уход за полостью рта, зубами
В полости рта скапливается много микробов, которые при ослаблении организма могут вызывать заболевания полости рта и ухудшить общее состояние человека.
Пациентам, имеющим зубные протезы, необходимо их снимать на ночь, тщательно промывать с мылом и до утра хранить в чистом индивидуальном стакане, а утром промыть под проточной водой и надеть.
Цель: предупреждение развития стоматита.
Показания: тяжелобольным, ослабленным, лихорадящим пациентам.
Оснащение: (стерильно) лоток, перчатки, 2 пинцета, салфетки, 2 шпателя, грушевидный баллон или шприц Жане, вазелин, флакон с 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия, 1%-ный раствор бриллиантовой зелени, мензурка, полотенце, стакан с водой, лоток, емкость с дезинфицирующим раствором.
Обязательное условие: полоскать рот после каждого приема пищи и регулярно, не реже 2 раз в день, чистить зубы. Тяжелобольным следует 2 раза в день протирать слизистую оболочку полости рта и зубы антисептическим раствором, а также можно орошать или проводить апликацию.
Алгоритм действий:
o -Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту ход и цель процедуры, получить его согласие.
o -Налить в мензурку антисептический раствор.
o -Помочь пациенту повернуть голову на бок, шею и грудь накрыть клеенкой, под подбородок поставить лоток.
o -Вымыть руки, надеть перчатки.
o -Попросить пациента сомкнуть зубы (снять зубные протезы, если они есть).
o -Отодвинуть шпателем щеку пациента и пинцетом с марлевым шариком, смоченным в антисептическом растворе, обработать
o каждый зуб от десны, начиная от коренных зубов к резцам с наружной стороны, слева.
o -Сбросить шарик в лоток, приготовить новый и провести обработку в той же последовательности справа.
o -Попросить пациента открыть рот и сменить марлевый шарик, смочить в антисептическом растворе. Обработать каждый зуб
o от десны, начиная от коренных к резцам с внутренней стороны.
o -Сменить марлевый шарик, смочить в антисептическом растворе. Обработать язык тяжелобольного.
o -Сбросить пинцет в лоток.
o -Помочь пациенту прополоскать рот или провести орошение с помощью грушевидного баллончика или шприца Жанэ. Оття
o нуть шпателем угол рта и поочередно промыть левое, а затем правое защечное пространство струей раствора под умерен
o ным давлением.
o -Вытереть кожу вокруг рта салфеткой, смазать губы вазелином, трещины обработать 1%-ным раствором бриллиантовой
o зелени.
o -Поместить инструменты и марлевые шарики после обработки в емкость с дезинфицирующим раствором.
o -Снять перчатки и положить в емкость с дезинфицирующим раствором.
o -Вымыть и осушить руки.
Уход за ушами
В наружном слуховом проходе выделяется желтовато-коричневая масса – сера, скопления которой могут образовать серные пробки и послужить причиной снижения слуха. Уход за здоровыми ушами выражается в регулярном мытье их теплой водой с мылом. Ни в коем случае не стоит чистить наружный слуховой проход острыми предметами. Так можно повредить барабанную перепонку или стенку слухового прохода. Если образовалась серная пробка, ее удаляет медицинская сестра под наблюдением врача промыванием раствором фурацилина при помощи шприца Жанэ.
Цель: предупреждение снижения слуха из-за скопления серы.
Показания: тяжелое состояние пациента, находящегося на постельном режиме.
Противопоказания: воспалительные процессы в ушной раковине, наружном слуховом проходе.
Оснащение: (стерильно) лоток, пинцет, мензурка, ватные турунды, перчатки,
3% раствор перекиси водорода, лоток, емкости с дезинфицирующими растворами.
Алгоритм действий:
o -Установить доверительные отношения с пациентом (или его родственниками).
o -Объяснить цель процедуры, получить его (их) согласие, объяснить последовательность действий.
o -Налить в стерильную мензурку 3%-ный раствор перекиси водорода.
o -Приготовить емкость с мыльным раствором.
o -Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.
o -Смочить салфетку в мыльном растворе и протереть ушную раковину, высушить сухой салфеткой.
o -Взять пинцетом ватную турунду в правую руку и смочить в 3% растворе перекиси водорода (t – 370С).Оттянуть левой
o рукой ушную раковину так, чтобы выровнять слуховой проход.
o -Ввести турунду вращательными движениями в наружный слуховой проход на глубину не более 1 см на 2-3 минуты.
o -Извлечь турунду вращательными движениями из наружного слухового прохода.
o -Обработать другой слуховой проход таким же способом.
o -Поместить отработанные турунды, пинцет, мензурку в емкость с дезинфицирующим раствором.
o -Снять перчатки, продезинфицировать.
o -Вымыть руки, осушить.
Подача судна
Цель: опорожнение кишечника, мочевого пузыря .
Показания: тяжелое состояние пациента.
Оснащение: судно, 2 маркированные клеенки «для суден» и «подкладная клеенка», пеленка, ширма, туалетная бумага, 2 пары перчаток, регламентированный дезинфицирующий раствор в емкостях, маркировка которых соответственно «дезинфекция перчаток», «дезинфекция суден».
Алгоритм действий:
o -По требованию пациента обеспечить удобное положение в постели.
o -Подстелить клеенку с пеленкой под таз пациента.
o -Ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем небольшое количество.
o -Отгородить пациента ширмой (при необходимости).
o -Надеть перчатки.
o -Подставить судно под таз на клеенку (пеленку отодвинуть к промежности).
o -Убедиться, что поверхность судна, соприкасающаяся с кожей, сухая.
o -Снять перчатки, сбросить в дезинфицирующий раствор.
o -Договориться с пациентом о способах связи.
o -Поправить постель, укрыть пациента одеялом.
o -Получить обратную связь от пациента.
o -Надеть перчатки.
o -Убрать судно, накрыть клеенкой, поставить в специально отведенное место (рядом с постелью).
o -Убрать клеенку с пеленкой, расправить постельное белье.
o -Уложить пациента в удобное положение, укрыть одеялом.
o -Вынести клеенки, судно, вылить содержимое судна в канализацию, ополоснуть, погрузить в дезинфицирующие растворы в
o раздельные емкости.
o -Снять перчатки, сбросить в емкость для дезинфекции.
o -Вымыть руки пациенту, осушить.
o -Вымыть руки медицинской сестре, осушить
Применение мочеприемников
Для опорожнения мочевого пузыря пациентам подаются мочеприемники. Мочеприемники для мужчин и женщин различаются по устройству воронки. У мужского мочеприемника имеется направленная кверху труба, у женского в конце трубы воронка с отогнутыми краями, расположенная более горизонтально. Но женщины при мочеиспускании чаще пользуются судном.
Прежде чем подать пациенту мочеприемник, следует ополоснуть его теплой водой. Содержимое мочеприемника выливают и ополаскивают его теплой водой. Для удаления резкого аммиачного запаха мочи мочеприемники ополаскивают слабым раствором хлористоводородной кислоты или перманганата калия.
При недержании мочи применяют постоянные резиновые мочеприемники, которые крепятся с помощью тесемок к телу пациента или же применяют памперсы.
Дезинфицируют мочеприемники с погружением их на 60 минут в 1% раствор хлорамина или 1% раствор хлорной извести на 120 минут.
Источник