Виды рубцов на коже лица
Следы от повреждений на коже могут доставлять человеку массу неудобств, особенно когда они находятся на видимом участке тела, например на лице. И, если мужчины относятся к своим рубцам (в разговорной речи их чаще называют шрамами) более спокойно, то представительниц прекрасного пола они просто сводят с ума и могут стать причиной многочисленных комплексов.
Впрочем, современные технологии позволяют если не полностью избавиться от этих досадных отметин, то как минимум – сделать их практически незаметными для окружающих. О том, как появляются рубцы, какими они бывают и, главное, как от них избавиться рассказывает Ольга Николаевна Зобнина – врач дерматолог-косметолог столичной клиники «Beauty Line»:
– В нашей коже есть три основных слоя: эпидермис, дермис и подкожно-жировая клетчатка. В случае повреждения среднего слоя (дермиса) – неважно, каким образом, будь то порез, ожог или даже кожное заболевание, – организм мгновенно реагирует и формирует на травмированном участке кровяной сгусток, тем самым закрывая полученную рану. После образования этого сгустка активируются клетки, которые помогают восстановить целостность кожи. Под их действием сгусток разрушается и замещается коллагеном – именно он обеспечивает формирование рубцовой ткани.
Ее состав по сути аналогичен нашей обычной коже, а внешнее отличие связано с иным расположением коллагена: в неповрежденных покровах эти белки расположены путем беспорядочного накладывания друг на друга, а в рубцовой ткани они выстроены последовательно. Именно этим обусловлены особенности структуры рубца – кожа утрачивает эластичность, в поврежденном месте нарушается кровоток, потовые железы перестают нормально функционировать и перестают расти волосы.
- На внешний вид будущего рубца влияют обстоятельства, при которых была получена травма, наличие инфекции в ране, а также цвет кожных покровов, возраст и состояние иммунитета человека, а также множество иных факторов.
- Если повреждение колотое, то шрам выглядит совершенно не так, как, например, после ожога (самыми «удачными» с эстетической точки зрения являются резаные раны, у которых края хорошо сопоставимы, а вот после рваных и ожоговых травм обычно остаются очень выраженные рубцы).
- В местах, где кожа является более натянутой, при заживлении раны формируется уплотненный рубец, поскольку для предотвращения открытия раны организм образует ткань в больших объемах.
- По поводу цвета можно сказать следующее: даже учитывая то, что с течением времени шрамы приобретают светлый оттенок, у людей с темным цветом кожи они постепенно темнеют. К тому же, у людей с такой кожей чаще образуются келоидные рубцы.
Существует несколько вариантов их классификации. С практической точки зрения можно выделить 5 основных видов:
| Вид | Характеристики | Фото |
| Атрофические | Такие рубцы «углубляются» в кожные покровы. Могут появляться вследствие угревой сыпи или при получении ран, которые сопровождаются отслаиванием кожной ткани или мышц | |
| Келоидные (келоиды) | В значительной степени возвышаются над кожей, имеют красный или темный цвет. Формирование таких шрамов происходит в результате выработки избыточного коллагена. По сути, их считают доброкачественными опухолями, и очень часто происходит их разрастание по коже | |
| Гипертрофические | Рубцы красноватого оттенка, которые выделяются над кожными покровами. Визуально они похожи на келоиды, но, в отличие от последних, – не разрастаются за пределы изначальной раны, а со временем могут становится бесцветными и принимать более ровную форму | |
| Стянутые | Причиной их появления часто становятся ожоги: в травмированном месте кожа стягивается к тому месту, где она была повреждена, поэтому кожа вокруг шрама может сморщиваться | |
| Растяжки (стрии) | Относятся к специфическим рубцам, причиной появления которых является не ранение, а быстрое растяжение кожи (после беременности, при быстром сбрасывании веса и др.). В этом случае рубцовая ткань погружается в кожные покровы и постепенно становится бесцветной |
Современные достижения эстетической медицины позволяют избавиться практически от любых рубцовых образований на коже, но, поскольку каждый шрам является уникальным, то и методика его лечения всегда должна подбираться с учетом индивидуальных факторов: типа кожи и повреждения, физиологических особенностей организма и т.п. Наиболее эффективными вариантами являются:
- Инъекционные методики. В этом случае для избавления от рубца используются лекарственные препараты, которые вводятся в глубокие слои эпидермиса. При наличии атрофических шрамов выходом становится мезотерапия – гиалуроновая кислота или филлеры колются непосредственно в рубец. Под действием клеточных экстрактов активизируют свою работу фибробласты, которые способствуют выработке коллагена. В результате этого происходит «поднятие» рубца до уровня кожи и он становится уже не так заметен.
- При фракционном удалении шрамов применяется лазерное оборудование. Под действием лазера происходит «закрытие» кровеносных сосудов, которые подпитывают рубец, вследствие чего он становится телесного цвета. При этом в обработанной области начинают образовываться новые клетки, благодаря которым поверхность кожи становится гладкой. Еще одна популярная процедура – лазерная шлифовка: под действием эрбиевого лазера из поврежденной ткани «выпаривается» вся жидкость, в итоге кожа выравнивается и рубец становится практически незаметным (подробнее см. статью «Удаление шрамов лазером»);
- Хирургическое иссечение относится к радикальным, но довольно действенным методам, особенно, если рубец старый и грубый. Такая методика предполагает иссечение дефектной кожи, после чего края аккуратно сшиваются. В итоге, объемный рубец «исчезает», а на его месте появляется узенькая полоска.
- Существует довольно много различных мазей и кремов от рубцов, но конкретные рекомендации по ним можно дать только индивидуально. Причем, после мезотерапии и лазерных методик какие либо дополнительные препараты не нужны – использовать их имеет смысл только после хирургического иссечения. В последнем случе помогают средства, сдерживающие образование коллагена второго типа: они заметно улучшают качество рубцовой ткани и внешний вид рубца.
В некоторых клиниках до сих пор применяют методы лечения рубцов, при которых используют микропористые пластыри, давящие, акриловые и полиуретановые повязки, а также стероидные препараты. Все эти способы можно смело отнести к устаревшим и малоэффективным. Вместе с тем, даже самые прогрессивные способы имеют свои ограничения и противопоказания. Поэтому окончательное решение по выбору конкретной методики может дать только специалист после детального осмотра и изучения анамнеза.
В фильмах супергерои падают с высоты, сбивают колени, их пытают, в них стреляют и уже в следующем кадре мы видим лишь легкие ссадины и ушибы. В жизнеутверждающем кино нет места шрамам и рубцам – на то оно и кино.
В повседневной жизни наша кожа мужественно выполняет свою защитную функцию, спасая нас в тысячи случаях, но порой ее восстановительного резерва бывает недостаточно, и на нашем теле или лице появляются участки замещенные соединительной тканью, то что мы знаем под названием шрам, рубец, растяжка…
Долгое время устойчиво считалось, что бороться с рубцами и шрамами неблагодарное занятие. «Что есть – то есть» или «тут ничего не поделать » и другие фразы, заставляющие погаснуть глаза и смириться, успокоить себя мыслью, что с годами все рубцы бледнеют, почти сливаются с цветом кожи и не стоит так на этом концентрироваться. Но неизбежное стремление к совершенству не позволяет остановиться и просто ждать.
Проблема коррекции рубцов является общей и для хирургов и для дерматокосметологов. Для достижения максимального терапевтического эффекта очень важно выделять стадии рубцевания и подбирать процедуры направленной коррекции рубца, исходя из «срока давности», сформированной рубцовой ткани.
В этой статье мы хотели провести обзор современных методов коррекции уже сформированных рубцов, вне зависимости от их происхождения (травма, ожог, постакне или послеоперационный рубец) на разных стадиях рубцевания.
Если повреждение затрагивает только эпидермис, то следов практически не остается, так как клетки базального слоя эпидермиса сохраняют способность к полной регенерации в течение всей жизни. Если же повреждение затрагивает более глубокие слои кожи (дерму), то тканевый дефект заполняется грануляционной тканью, которая в дальнейшем формируется в рубец. При нормальном течении процесса рубцевания ткань рубца постепенно уплощается и приобретает цвет окружающих тканей (нормотрофический рубец). Если же течение процесса нарушается, то велика вероятность образования патологических рубцов.
Стадии формирования рубцов
В своем формировании рубец проходит 4 последовательно сменяющие друг друга стадии:
I – стадия воспаления и эпителизации
Протекает от 7 до 10 суток с момента возникновения травмы. Характеризуется постепенным уменьшением отека и воспаления кожи. Формируется грануляционная ткань, сближающая края раны, рубец пока отсутствует. Если не происходит инфицирования или расхождения раневой поверхности, то рана заживает первичным натяжением с формированием едва заметного тонкого рубца. С целью профилактики осложнений на данном этапе накладываются атравматичные швы, щадящие ткани, проводятся ежедневные перевязки с местными антисептиками. Ограничивается физическая активность, чтобы избежать расхождения раневых краев.
II – стадия образования «молодого» рубца
Охватывает период с 10-х по 30-е сутки с момента травмы. Характеризуется формированием в грануляционной ткани коллаген-эластиновых волокон. Рубец незрелый, рыхлый, легко растяжимый, ярко-розового цвета (из-за усиленного кровоснабжения раны). На этой стадии следует избегать вторичной травмы раны и усиленных физических нагрузок.
III – стадия образования «зрелого» рубца
Длится с 30-х по 90-е сутки со дня травмы. Волокна эластина и коллагена разрастаются в пучки и выстраиваются в определенном направлении. Уменьшается кровоснабжение рубца, из-за чего он уплотняется и бледнеет. На этом этапе нет ограничений по физической активности, но повторная травма раны может вызвать формирование гипертрофического или келоидного рубца.
IV – стадия окончательной трансформации рубца
Начиная с 4 месяца после травмы и до года, происходит окончательное созревание рубца: отмирание сосудов, натяжение волокон коллагена. Рубец уплотняется и бледнеет.
Гистологическая классификация физиологического рубцевания включает три стадии и дает доктору дополнительную информацию о состоянии рубцевой ткани на различных сроках:
- 1-я стадия – фибробластическая – продолжается до 30 суток, она характеризуется появлением юных фибробластов, обилием сосудов.
- 2-я стадия – волокнистая – формируется к 33-м суткам с момента нанесения травмы; характеризуется присутствием зрелых фибробластов и накоплением в рубцовой ткани волокнистых конструкций, в первую очередь – коллагеновых волокон.
- 3-я стадия – гиалиновая – формируется к 42-м суткам; характеризуется уменьшением количества клеток и сосудов.
Изучив стадии рубцевания, можно провести тщательную диагностику и разработать эффективный план лечения.
Виды рубцов
Очень важно правильно определить тип рубца для определения срока и выбора метода лечения. Различают следующие виды рубцов:
Нормотрофические рубцы
Нормотрофические рубцы находятся на одном уровне с окружающей кожей, имеют бледный или телесный цвет и обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям. Они чаще всего не беспокоят пациента. Как правило, их не рекомендуется лечить радикально, то есть прибегать к хирургии. Но это не значит, что ими не нужно заниматься. Здесь на помощь доктору приходят поверхностные( иногда срединные) химические пилинги. При своевременно начатой терапии нормотрофические рубцы можно сделать практически незаметными.
Атрофические рубцы
Атрофические рубцы – часто такие рубцы называют «минус ткань», в силу того, что они располагаются ниже уровня окружающей кожи. Такие рубцы, остающиеся, как правило, после акне или ветряной оспы, формируются в результате недостаточного образования соединительной ткани. Одним из примеров атрофических рубцов являются так же стрии (растяжки).
Гипертрофические и келоидные рубцы
Гипертрофические и келоидные рубцы, напротив, являются избыточными. Их формирование связано с чрезмерно интенсивной работой клеточного матрикса. Такие рубцы образуются на месте нарушения целостности кожи: вследствие ран, ожогов, хирургических вмешательств, прокалывания ушей или сведения татуировок. Гипертрофические рубцы выступают над поверхностью кожи, ограничены травмированной областью и спонтанно регрессируют в течение двух лет, хотя регресс может быть и неполным. Лучший косметический результат достигается при хирургическом лечении – иссечении рубцовой ткани и дальше этот рубец ведется дерматокосметологами как нормотрофический. Если рубец небольшого размера, то прекрасно проходит лечение химическими пилингами. В последние годы все большую популярность завоевывает фракционный фототермолиз в устранении как атрофических, так и нормотрофических рубцов.
Келоидные рубцы
Келоидные рубцы появляются в результате индивидуальных патологических изменений в структуре рубцовой ткани. Келоидные рубцы могут иметь различную форму и размеры, часто не совпадающие с линиями операционного разреза или травмы. Такие рубцы доставляют много неприятностей. Они начинаются с небольшого узелкового уплотнения, затем быстро растут и увеличиваются в размерах, сохраняя склонность к росту в течение многих лет. Формирование и рост келоида сопровождается зудом, болезненностью, жжением и напряжением тканей. Поверхность келоидного рубца резко отграничена от здорового кожного покрова. Сам рубец выпуклый, блестящий, имеет багровый или синюшный цвет. В случае с келоидными рубцами процесс лечения длительный, требующий осторожного выбора метода коррекции. Тактику ведения келоидных рубцов имеет смысл рассмотреть отдельно.
Успешную коррекцию может гарантировать только максимально верная диагностика вида рубца, с анализом данных анамнеза, выбор адекватного метода коррекции и грамотным и тщательным домашним уходом. Выраженного результата всегда легче достичь при коррекции свежих рубцов (существующих до 1 года).
Определившись с тем, к какому типу относится рубец, на какой он стадии хронологического и гистологического развития, мы можем подобрать оптимальную лечебную программу.
Поговорим подробнее о методах коррекции.
Коррекция рубцов: обзор методов
Хирургическое иссечение рубцов
Хирургическая коррекция рубцов позволяет заменить имеющиеся рубцы на более аккуратные и менее заметные. Зачастую хирургический способ коррекции рубцов – иссечение рубца с пластикой или без нее местными тканями, является единственным способом улучшения внешнего вида рубца, особенно если это касается уменьшения ширины рубца.
Хирургическое иссечение рубцов способствует:
- уменьшению ширины рубца;
- коррекции нарушений рельефа тканей в области рубца;
- удалению инородных частиц из ткани рубца (если есть);
- перемещению рубца в скрытую зону.
Хирургическая коррекция рубцов предполагает использование местной инфильтрационной анестезии (1% раствор лидокаина, 0,25%, 0,5% раствор новокаина), или эндотрахеального наркоза. Рубец иссекают скальпелем или лазером (лазерная коррекция рубцов). Выполняют мобилизацию (подъем) краев раны, с одновременной коагуляцией сосудов. Последним этапом хирургического иссечения рубцов является наложение швов.
В удалении рубцов очень важен послеоперационный период, в котором выделяют ряд ключевых моментов. После того как было проведено хирургическое удаление рубцов, на рану накладывают давящую повязку, которая способствует остановке кровотечения. Она накладывается на сутки. После операции нужно как можно дольше избегать воздействия солнечных лучей, а также травмирования и натяжения в области рубца.
Одним из осложнений является несоответствие результата операции ожиданиям пациента. Но если операция проведена правильно, пациент адекватен, информирован и имеет реалистические ожидания, практически всегда он будет доволен.
В первые дни после операции, может быть небольшой подъем температуры. Если температура поднимается до высоких показателей, возникает сильный отек, или появляется интенсивная боль в области раны надо немедленно обратиться в клинику, возможно, это воспаление. Хотя хирургическое иссечение рубцов воспаление вызывает крайне редко, тем не менее, всегда назначаются антибиотики в качестве превентивной меры.
Хирургический метод коррекции является вариантов выбора при обширных гипертрофических рубцах. Очень важно провести дифференциальную диагностику от келоидных рубцов перед иссечением.
Химические пилинги
Химические пилинги очень успешный инструмент для работы с рубцами уже на ранних этапах их формирования. Наилучшим образом для работы с рубцами и стриями зарекомендовали себя поверхностные и срединные пилинги.
Курс поверхностных химических пилингов при атрофических и гипертрофических рубцах условно может быть разделен на два этапа:
- Подготовительный этап
На первом этапе используются поверхностные химические пилинги с частотой раз в шесть-семь дней проводится две-четыре процедуры поверхностного пилинга( используются гликолевая, салициловая , молочная и пировиноградные кислоты). - Этап стимуляции естественных репаративных (восстановительных) процессов
На этом этапе проводят пять – десять процедур, увеличивая время экспозиции кислоты – для стимуляции естественных физиологических процессов, реорганизации капилляров дермы и коллагеновых волокон. Кроме того, пилинг оказывает дефиброзирующее воздействие, улучшая трофические процессы в окружающих здоровых тканях.
Срединные пилинги
Один из наиболее частых вариантов срединного пилинга в коррекции рубцов предусматривает использование трихлоруксусной кислоты в сочетании с лимонной и аскорбиновой кислотами. Процедура срединного пилинга не ограничивается только удалением рогового слоя кожи, но и оказывает глубокое стимулирующее действие на все ее слои. Есть четкие критерии глубины проникновения кислоты. Глубина воздействия пилинга может быть от средне-поверхностной до средне-глубокой. Срединный пилинг это более серьезная процедура, чем поверхностный пилинг , однако в коррекции рубцов этот метод дает результат, во многом превосходящем все щадящие методики.
Химические пилинги применяются для работы как с атрофическими, так и гипертрофическими рубцами.
При выраженных гипертрофических рубцах пилинги проводятся через шесть-восемь месяцев после иссечения патологического рубца или проведенного курса физиотерапии (гальвано-, фонофорез) с гиалуронидазой и гепарином.
Фракционный фототермолиз в коррекции рубцов
Современная дерматокосметология и пластическая хирургия очень широко использует фракционный (селективный) фототермолиз для работы с изменной рубцовой тканью. Итак, подробнее о лазерной коррекции рубцов.
Фракционный принцип воздействия лазерного излучения на кожу заключается в следующем: достаточно тонкий сфокусированный луч лазера формирует в коже микрозону повреждения, окруженную неповрежденной тканью. Клетки, находящиеся в вокруг микрозоны повреждения, активируются и начинают восстанавливать поврежденный участок. При операции важны как глубина так и диаметр микрозоны, поскольку от глубины зависит в ряде случаев эффективность лечения, а от диаметра – безопасность. В зависимости от длины волны лазера и от используемой энергии микрозона повреждения может представлять из себя столбик коагулированной ткани, зону абляции (выпаривания) ткани и зону абляции, окруженную коагулированной тканью. Всё зависит от способности лазера нагревать воду, поскольку в этом случае основным хромофором является вода. Удаление рубцов лазером достаточно популярно сегодня за счет надежности и эффективности.
Лазерная коррекция рубцов: принцип действия
Точечно (фракционно) воздействуя на поверхность кожи, проникая на глубину до 1 мм, лазерный луч запускает механизм естественного восстановления тканей с формированием нового коллагена. Коллаген, в свою очередь, буквально вытесняет соединительную ткань, из которой состоят рубцы, в этом и заключается лазерная коррекция рубцов. Результатом является сглаженность рельефа, улучшение текстуры рубцовой ткани. Положительный терапевтический результат достигается после курса процедур. Их количество индивидуально подбирает доктор на первичной консультации после оценки стадии и типа рубца.
Фракционный фототермолиз используется для лечения следующих видов рубцов: атрофических, гипертрофических рубцов, стрий. Помимо этого, удаление рубцов лазером применяется при лечении постакне.
Лазерная коррекция рубцов требует соблюдения определенных рекомендаций непосредственно после операции. Очень важным моментом реабилитации после процедуры является использование солнцезащитных средств и необходимость избегать избыточной инсоляции в течение трех недель.
Наружная терапия
Какими бы интенсивными и революционными не были современные методы коррекции, например, удаление рубцов лазером, ни в коем случае нельзя забывать об использование наружных (топических) средств.
Чем моложе рубец, тем меньше времени может понадобиться для его лечения. В домашний уход важно включить средства с компонентами, помогающие выравнивать поверхность кожи и наращивать ее. Например, ретинол и фруктовые кислоты. Чтобы ретинол оказывал должное воздействие, нужно использовать его не менее года. И в летнее время, то есть в период агрессивного воздействия солнечных лучей, препараты с ретинолом и фруктовыми кислотами нужно использовать в комплексе со средствами с защитой от УФ-лучей.
Во время проведения активных процедур в домашний уход назначается силиконовый дерматологический крем, с целью сглаживания рубцовой гипертрофии, который создает окклюзионную пленку, защищая кожу от потери влаги, снимает воспаление и эритему, стимулирует репарацию.
Сравнительно новым методом избавления от рубцов является применение специальных силиконовых пластин. Они сдавливают рубец, делают его более плоским и, что немаловажно, предупреждают его разрастание.
Учитывая тот факт, что люди не биороботы и все мы подвержены риску получить нежелательный участок соединительной ткани на нашем теле, произойдет ли это случайно или вполне сознательно в ходе операции, тем не менее, нам нужен четкий алгоритм действия, чтобы минимизировать риск развития грубой рубцовой ткани:
- Определиться с типом рубца и сроком эпителизации
- Избегать травматизации этой зоны на ранних сроках заживления
- Использовать силиконовый дерматологический крем или пластины на самых ранних сроках
- Определиться со своим косметологом и пластическим хирургом с дальнейшей тактикой коррекции рубцовой ткани и последовательностью выбора методик.
И надо обязательно помнить, что если еще несколько лет назад сама идея окончательно побороть рубцовую ткань казалась недостижимой, то в настоящее время постоянно совершенствующиеся технологии позволяют нам смотреть на эту проблему гораздо оптимистичнее.