Замещение дефекта кожи на лице
Лечение и техника операций дефекта кожи лицаа) Консервативное лечение дефекта кожи лица. Заживление раны вторичным натяжением в подходящих случаях является самым быстрым и комфортным для пациента методом лечения. После очистки раны и обеспечения гемостаза следует наложить влажную повязку. Как правило, если рана располагается на лице, для комфортного заживления достаточно лишь аккуратного ухода и использования антибактериальных мазей. В зависимости от размеров дефекта полный процесс заживления может занять 6-10 недель, но, как уже говорилось выше, косметический результат обычно приемлемый. б) Хирургическое лечение дефекта кожи лица. Перед началом восстановления дефекта необходимо убедиться в выполнении определенных условий. На рисунке нижн приведен простой и понятный алгоритм определения наилучшего метода для закрытия дефектов кожи. Рана не должна быть инфицированной, в противном случае (высокая степень инфицированности характерна для человеческих укусов), в течение как минимум 48 часов до ушивания раны необходимы внутривенные или пероральные антибиотики, а также туалет раны с антибактериальными препаратами. Если проводилось удаление опухоли, нужно быть уверенным в том, что резекция была проведена полностью, в соответствии с онкологическими принципами, при наличии сомнений или большой вероятности рецидива, рана может быть закрыта при помощи расщепленного кожного трансплантата с меньшей вероятностью рецидива. Поверхностные раны и небольшие глубокие раны, локализующиеся в косметически незаметных областях или на впалых участках (например, крыльная борозда), можно оставить заживать вторичным натяжением, окончательный косметический результат в таких случаях благоприятный, но процесс заживления может занять несколько недель. В других случаях нужно оценить подвижность местных тканей, если она достаточна, то рану следует ушить наложением первичных швов. Для повышения подвижности тканей можно отсепаровать кожу от подкожно-жировой клетчатки, но не слишком близко к подвижным структурам (например, нижнему веку), чтобы смещение тканей не нарушило их нормальное расположение. Если наложение первичных швов приведет к чрезмерному натяжению тканей, можно использовать либо полнослойные кожные трансплантаты, либо кожные лоскуты. Как правило, чем ближе место забора трансплантата к месту дефекта, тем более схожи текстура и цвет кожи. Чаще всего полнослойные кожные трансплантаты для пластики дефектов лица забираются из заушной области, но, если кожа достаточно подвижна, их можно взять из преаурикулярной области (в месте, где отсутствует рост волос) или из носогубной борозды (если у пациента имеются глубокие носогубные складки). Для реконструкции дефектов века может использоваться кожа века с противоположной стороны, в большинстве случаев такой метод является оптимальным. Полнослойные трансплантаты больших размеров можно забирать из надключичной ямки. В области носа полнослойные трансплантаты обычно не используются, исключение составляют лишь случаи симметричного дефекта, чаще всего локализующегося на кончике носа.
При наличии достаточного количества ткани в области дефекта могут использоваться местные кожные лоскуты. Конкретный тип лоскута зависит от размера, формы, расположения дефекта, его близости к границам эстетических единиц лица, в которых можно скрыть рубец. Простейшим вариантом лоскута является перемещаемый лоскут, в котором ткани сдвигаются в одном направлении. Вдоль линий натяжения кожи либо параллельно им нужно выполнить один или два расслабляющих разреза, отсепаровать окружающие ткани и сдвинуть получившийся лоскут в направлении дефекта в той же плоскости. Особенно удобно использовать перемещаемые лоскуты в области лба, поскольку в естественных складках этой зоны можно легко скрыть линии расслабляющих разрезов. Поскольку длина лоскута меньше, чем образующийся дефект, кожа у основания лоскута может смещаться, вызывая развитие деформации по типу «собачьего уха» или «стоящего конуса». Для предотвращения формирования такой деформации используется метод треугольников Burrow, при которых убирается избыток кожи у основания лоскута. Ротационные лоскуты вращаются вокруг своего основания. Для выделения ротационного лоскута требуется выполнить полукружный разрез, длина которого будет примерно в четыре раза больше, чем расстояние от основания лоскута до дистального края дефекта. Для предотвращения образования возможных деформаций могут потребоваться треугольники Burrow. Ротационные лоскуты чаще используют на щеке, т.к. линии натяжения кожи здесь идут в полукружном направлении. Лоскут по типу «О-Т» представляет собой два ротационных лоскута, расположенных напротив друг друга. Они используются в случаях, когда имеется достаточный объем тканей, а линии разреза можно скрыть вдоль линий релаксации натяжения шеи. Лоскуты «О-Т» особенно удобны в области губ и верхних частей лба. При пластике дефекта транспозициоными лоскутами, например, ромбовидным или двудольным, лоскут переносится к месту дефекта над участком неповрежденной кожи. Транспозиционные лоскуты основаны на использовании определенных геометрических форм. Классический ромбовидный лоскут представляет собой ромб с двумя 60° и двумя 120° углами. Желательно, чтобы короткая ось ромба располагалась параллельно линиям релаксации натяжения кожи. Разрез, длина которого равняется короткой оси ромба, выполняется как продолжение этой оси; затем выполняется еще один такой же длины разрез кзади, идущий параллельно стороне ромба.
Лоскут выделяется, ткани широко отсепаровываются и кожа донорской области перемещается к дефекту. Модифицированный ромбовидный лоскут по Dufourmental используется в случаях, когда дефект достаточно узкий, и при выполнении традиционного ромбовидного лоскута придется удалить слишком большое количество здоровых тканей. Вместо этого, вокруг лоскута чертится узкий ромб. Первый разрез делит пополам угол, сформированный линией продолжения короткой оси и линией продолжения соседней стороны ромба. Разрез кзади по длине равен стороне ромба и идет параллельно ей. Сформированный лоскут получается более узким, чем стандартный ромбовидный лоскут; для упрощения ушивания дефекта у основания ромба выполняется стандартная М-пластика по Webster, которая нужна для уменьшения ширины дефекта. При помощи ромбовидного лоскута разрезы достаточно легко расположить вдоль линий релаксации натяжения кожи, но в результате часто остаются шрамы, которые расположены друг к другу под неестественными углами. Двудольные лоскуты используются при пластике дефектов, расположенных либо в области затылка, либо в нижней части носа (при размере дефекта менее 2 см). Название связано с гем, что он представляет собой ротационный/транспозиционный лоскут, состоящий из двух долей. Выбирается место оси вращения, вокруг которой чертятся две дуги; одна идет через центр дефекта, другая идет к ней по касательной, вдоль внешнего края дефекта. Первая доля расположена непосредственно вблизи дефекта, ее верхушка составляет наружную дугу, к дефекту она должна располагаться под углом 45° или меньше. Диметр первичной доли должен составлять около 80% от размера дефекта. Вторая доля также расположена под углом к первой доле в 45° или меньшее, ее диаметр равняется 75-80% ширины первой доли. Окружающие ткани широко отсепаровываются, а место забора второй доли просто ушивается; процедура упрощается, если доля будет отсепарована как расширенный лоскут, имеющий на дистальном конце угол не более 30°. Первая доля перемещается на место дефекта, а вторая доля — на место дефекта, образовавшегося при выделении первой доли. Двудольный лоскут позволяет достаточно широко перемещать ткани в пределах одной области, но за счет образования шрама неправильной формы. Ромбовидные и двудольные лоскуты обычно используются при пластике дефектов размером менее 2 см. Натяжение тканей особенно велико на дистальном конце лоскута, а также в месте наложения первой доли на дефект. Островковый лоскут на центральной сосудистой ножке позволяет перенести фрагмент кожи, питаемый подкожными сосудами, под близлежащими тканями, не повреждая таким образом кожу вокруг дефекта. Для пластики дефектов лица более 2 см могут потребоваться более крупные лоскуты, в том числе шейно-лицевые. Линии разрезов этих лоскутов можно скрыть в преаурикулярной или позадиушной бороздах и вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Крупные дефекты носа можно успешно закрыть при помощи лобного лоскута. Срединный лобный лоскут питается за счет обеих надблоковых артерий, соответственно, он имеет широкое основание, которое ограничивает его ось вращения. Парамедианный лобный лоскут питается только от одной надблоковой артерии, его ножка гораздо уже; более узкая ножка дает больше свободы при вращении лоскута и увеличивает рабочую длину лоскута, он может использоваться для реконструкции верхушки носа и колумеллы. При необходимости эти лоскуты могут выходить за линию роста волос, но использование для пластики кожи с волосами требует в дальнейшем проведения лазерной эпиляции. Лоскут разворачивается и подшивается к дистальному участку дефекта, в то время как ножка в области брови остается нетронутой до тех пор, пока не будет обеспечено адекватное питание дистального конца лоскута. Дефект от забора лоскута ушивается наложением первичных швов. Виды кожных лоскутов:
в) Осложнения пластики дефектов кожи лица. Сокращение тканей вокруг заживших вторичным натяжением дефектов может привести к нарушению подвижности мобильных структур (век, щек). Как правило, реконструкция дефектов кожи завершается успешно, а отторжение лоскута вследствие нарушения артериального кровоснабжения или венозного застоя встречается достаточно редко. Поскольку часть кожи оказывается навсегда утраченной, закрытие дефекта в любом случае приводит к появлению натяжения тканей. Иногда рубцы становятся гипертрофированными, широкими или гиперпигменти-рованными. Обычный послеоперационный отек иногда может сопровождаться повреждением поверхностных слоев кожи дистальной части лоскута (эпидермиолиз). Иногда сам лоскут может отекать и возвышаться над уровнем кожи (подушкообразная деформация) вследствие избыточного фиброза тканей (в некоторых случаях требуются инъекции кортикостероидов), либо, реже, лоскут может опускаться относительно окружающих тканей (деформация по типу крышки люка). Наконец, существовавшие и раньше телеангиоэктазии могут стать более выраженными; иногда рубцы после применения местных кожных лоскутов становятся гиперемированными. В таких случаях показано лечение лазером. Осложнения пластики дефектов кожи: г) Ключевые моменты: – Также рекомендуем “Показания и выбор участка для пластики головы, шеи мышечно-кожным лоскутом” Оглавление темы “Пластическая хирургия головы и шеи”:
|
Источник
Лечение рубцов
Лечат атрофические рубцы следующими способами:
- Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухими швами. В результате этой операции бесформенный атрофический рубец превращается в аккуратный послеоперационный линейный рубец. Этот метод показан при небольших по плошади рубцах, когда после их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта.
- Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мобилизации и сшивания ее краев.
- Деэпителизация пигментированных слоев рубца при помоши фрезы или крупнозернистого карборундового камня. Операция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине. В ряде случаев пигментированные участки рубца можно подвергнуть деэпителизации при помощи эритемных доз кварца.
Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафиолетовому облучению. После этого рубец темнеет и становится менее заметным. Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консервативным, хирургическим или комбинированным. В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические волокна появляются раньше и в большем количестве, чем в рубцах на месте заживления ран вторичным натяжением. В келоидных рубцах эластические волокна не появляются даже спустя 3-5 лет после травмы.
Как показали данные исследований, процесс рубцевания на лице сопровождается значительными нарушениями гистохимического строения рубцов: в молодых рубцах (2-4 месяца) отмечается высокое содержание кислых мукополисахаридов, затем содержание их прогрессивно уменьшается, а количество нейтральных мукополиса-харидов увеличивается.
Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной ткани, так как обладают способностью нейтрализовать токсины и препятствовать распространению микроорганизмов. Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемости рубцовой ткани к инфекции. Поэтому понятна целесообразность ранних пластических операций на рубцах.
С другой стороны, снижение количества кислых мукополисахаридов в старых рубцах объясняет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью ферментных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кислые мукополисахариды, вызывая глубокие изменения преимущественно в гиалуроновой кислоте.
Поэтому целесообразно применять ферментные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов, которые существуют не более 6-8 месяцев. Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев).
Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодых рубцов уменьшает возможность развития деформации губ, щек, век, контрактуры шеи. Ультразвук рассасывает рубиовую ткань благодаря расщеплению пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы и отделению их от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани. Для лечения ультразвуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей – каждое площадью 150-180 см2; одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин.
Для повышения эффективности лечения перед УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5.0 г эмульсии гидрокортизона, 25.0 г вазелина и 25.0 г ланолина).
Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечением. При лечении рубцово-спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воздействовать на область рубцов ультразвуком интенсивностью 0.2 Вт/см2 в течение 2-3 мин; курс – 12 процедур (через день) (Р. И. Михайлова, С. И.Желтова, 1976).
Размягчению и уменьшению келоидных послеожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, особенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов:
- режим слабого воздействия (t° воды 38- 39°С, давление струи 1-1.5 атм, продолжительность процедуры 8-10 мин, курс – 12-14 процедур);
- умеренный режим (t° – 38-39°С, давление 1.5 атм, экспозиция – 10-12 мин, курс – 12-15 процедур);
- интенсивный режим (t° – 39-40°С, давление струи 1.5-2.0 атм, экспозиция 12-15 мин, курс 15-20 процедур).
Соответственно режиму процедуру осуществляют с помощью многоструйного наконечника-ирригатора или мягкой щетки-ирригатора. Такие процедуры проводят в период санаторно-курортного лечения больных.
При подготовке к оперативному вмешательству по поводу рубцов нужно учитывать давность их существования, а также индивидуальные особенности организма и характер фибринопластического процесса.
Если предстоит операция по поводу сравнительно недавно развившейся рубцовой деформации лица (не более 6-8 месяцев), целесообразно провести курс лечения лидазой (гиалуронидазой), чтобы размягчить рубцы. Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 месяцев развития рубцов, когда в их ткани содержится много кислых мукополисахаридов.
Подготовка келоидных рубцов к операции ферментными препаратами осуществляется следующим образом:
- ронидазой – ежедневные марлевые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней;
- лидазой – 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и более дней (в зависимости от реакции на введение препарата).
Хорошие результаты дает вакуум-терапия рубцов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у больных исчезают неприятные ощущения в зоне рубцов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближается к окружающей коже.
После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокращается, а послеоперационное заживление происходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-терапия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи.
При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или ожоговых рубцов можно в порядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому лечению не поддаются).
Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не привело к желаемым результатам, применяют рентгенотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 тК/кг (милликулон на килограмм). Если облучение с общей дозой в 8000 Р (2064 тК/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует прекратить.
Важно соблюдать определенный ритм облучения (в зависимости от дозы). При расположении рубцов в верхнем отделе лица можно ограничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 тК/кг). Если рубцы находятся в среднем отделе, общая доза облучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее – от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 тК/кг).
Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный).
Собственно гипертрофические рубцы устраняют одним из следующих способов:
- иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах);
- рассосредоточение рубца (методом выкраивания одной или нескольких пар встречных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при наличии «скрытого» рубца, который незаметен в состоянии покоя, а при улыбке, смехе и приеме пищи становится заметным, приобретая вид вертикальных складчатых тяжей. Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкожную клетчатку (для уменьшения натяжения, играющего, возможно, существенную роль в развитии келоида-рецидива) и швов из синтетических нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образующуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пересаживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах щей, захватывающих всю ее переднюю поверхность).
Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)
Размеры углов | 30° | 45° | 60° | 75° | 90° |
30° | 1.24 | 1.34 | 1.45 | 1.47 | 1.50 |
45° | 1.34 | 1.47 | 1.59 | 1.67 | 1.73 |
60° | 1.42 | 1.59 | 1.73 | 1.85 | 1.93 |
75° | 1.47 | 1.67 | 1.87 | 1.99 | 2.10 |
90° | 1.50 | 1.73 | 1.93 | 2.10 | 2.24 |
Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в Филатовском стебле в результате его перемещения нарушается крово- и лимфоообращение, рекомендуется насыщать трансплантат и зону его пересадки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях).
Осложнения лечения рубцов
В ближайшие дни после операции возможны нагноение и отторжение трансплантата либо его некроз без признаков нагноения. Причиной нагноения может быть несоблюдение требований асептики и антисептики во время операции, вспышка дремлющей инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому профилактика нагноений должна включать тщательную местную и общую (повышение сопротивляемости) подготовку больного к операции.
Некроз трансплантата может быть вызван следующими причинами.
- неоправданное применение местной пластики при очень обширных и глубоких рубцах (иссечение которых приводит к образованию значительного дефекта, подлежащего закрытию свободно пересаживаемым лоскутом);
- травмирование лоскута во время трансплантации, неправильная подготовка воспринимающего ложа и другие технические погрешности.
Иногда старый (более года) келоид иссекают, превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки (обладающими бионегативным влиянием на форменные элементы молодой ткани). Облучение производят от 1 до 8 раз с интервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей) в сеанс). Первый раз облучают в день снятия швов. Этот метод эффективен при небольших келоидных рубцах, однако его применение не всегда предохраняет от рецидива келоида.
Выбор метода устранения рубцовых тканей и конгломератов в области шеи зависит от обширности и глубины поражения кожи и подлежащей клетчатки, мышц, а также от степени ограничения подвижности шеи.
При планировании операций на шее с применением встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде всего определить величину укорочения по направлению рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка до грудины у здорового и больного человека того же возраста; на эту величину нужно получить удлинение по направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь табл. 9, следует выбрать такую форму встречных треугольных лоскутов, длину разрезов и величину углов, которые обеспечат нужное удлинение.
Если укорочения шеи по вертикали нет, то неширокие рубцы, расположенные горизонтально, нужно иссечь, а образовавшуюся рану закрыть путем сближения ее краев. При обширных ранах, образующихся после иссечения широких рубцов, запас перемещаемой кожи может быть увеличен за счет дополнительных разрезов в области краев раны. Такое перемещение позволяет уменьшить потребность в коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела.
У некоторых больных с длительно существующими обширными ожоговыми рубцами на лице и шее, переходящими на переднюю поверхность грудной клетки (с резкой деформацией челюстей и другими изменениями), существующие и широко используемые местнопластические способы лечения на мягких тканях не всегда удается применить с успехом. В таких случаях возможно использовать кожно-мышечные лоскуты на ножке. Так, А. А. Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С. Скульт (1988), имея опыт работы по использованию кожно-мышечных лоскутов с включениями широчайшей мышцы спины при восстановительных операциях челюстно-лицевой области, описали применение такого способа с положительным исходом у больного с обширными длительно существующими послеожоговыми келоидными рубцами лица, шеи и передней поверхности грудной клетки, сочетавшимися с резкой деформацией челюстей и приведением подбородка к грудной клетке.
Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка больших кожно-мышечных лоскутов (с применением микрохирургических способов сшивания концов пересеченных источников кровоснабжения с сосудами трансплантата).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Исходы лечения рубцов
При условии соблюдения всех правил трансплантации и послеоперационного ухода лечение дает хорошие результаты в косметическом и функциональном отношении.
Завершая эту главу, следует отметить, что проблема более широкого использования фила-товского стебля, его модификаций, а также свободной пересадки кожи при обширных дефектах лица детально освещена в трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н. М. Александрова (1985).
Источник